Как происходило расселение людей по всему миру 6 класс: Расселение человека по Земле — интерактивная карта

Влияние на общество и экономику

Годы, прожитые с инвалидностью (YDL) и годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY)

По оценкам ВОЗ, не устраненная потеря слуха приводит к ежегодным глобальным затратам в США. 980 миллиардов долларов.Сюда входят расходы сектора здравоохранения (за исключением стоимости слуховых аппаратов), расходы на поддержку образования, снижение производительности и социальные издержки. 57% из них затраты относятся на страны с низким и средним уровнем доходов.

Профилактика

Многих причин, ведущих к потере слуха, можно избежать с помощью стратегий общественного здравоохранения и клинических вмешательств, проводимых на протяжении всей жизни.

Профилактика потери слуха необходима на протяжении всей жизни — от пренатального и перинатального периодов до пожилого возраста.У детей почти 60% потери слуха вызваны причинами, которых можно избежать, которые можно предотвратить с помощью мер общественного здравоохранения. меры. Аналогичным образом, у взрослых можно предотвратить наиболее частые причины потери слуха, такие как воздействие громких звуков и ототоксичных лекарств.

К эффективным стратегиям снижения потери слуха на разных этапах жизни относятся:

• иммунизация;
• надлежащая практика охраны здоровья матери и ребенка;
• генетическое консультирование;
• идентификация и лечение общих заболеваний уха;
• профессиональные программы сохранения слуха от шума и химического воздействия;
• стратегии безопасного прослушивания для уменьшения воздействия громких звуков в местах отдыха; и
• рациональное использование лекарственных средств для профилактики ототоксической потери слуха.

Выявление и лечение

• Раннее выявление потери слуха и заболеваний уха является ключом к эффективному лечению.
• Это требует систематического обследования для выявления потери слуха и связанных с ним заболеваний уха у тех, кто подвергается наибольшему риску. Это включает в себя:
  • Новорожденные и младенцы
  • Дети дошкольного и школьного возраста
  • Люди, подвергающиеся воздействию шума или химических веществ на работе
  • Люди, получающие ототоксические лекарства
  • Пожилые люди
• Оценка слуха и осмотр уха могут проводиться в клинических условиях. и настройки сообщества.Такие инструменты, как приложение ВОЗ «HearWHO» и другие технологические решения, позволяют проводить скрининг заболеваний уха и потери слуха с помощью ограниченное обучение и ресурсы.
• После выявления потери слуха важно как можно раньше и надлежащим образом устранить ее, чтобы смягчить любое неблагоприятное воздействие.
• Меры, доступные для реабилитации людей с потерей слуха, включают:
  • использование слуховых технологий, таких как слуховые аппараты, кохлеарные имплантаты и имплантаты среднего уха;
  • использование языка жестов и других средств сенсорной замены, , таких как чтение речи, использование печати на ладони или тадома, подписанное общение; и
  • реабилитационная терапия для улучшения навыков восприятия и развития коммуникативных и языковых способностей.
• Использование вспомогательных слуховых аппаратов и таких услуг, как системы частотной модуляции и петли, устройства оповещения, телекоммуникационные устройства, услуги субтитров и перевод на язык жестов, может еще больше улучшить доступ к общению и образованию для людей с потерей слуха.

Ответ ВОЗ

Работа ВОЗ в области ухода за ухом и слухом направлена ​​на продвижение интегрированной помощи уха и слуха, ориентированной на человека (IPC-EHHC).

В своей работе ВОЗ руководствуется рекомендациями Всемирного доклада ВОЗ о слухе (2021 г.) и резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения о профилактике глухоты и потери слуха.

Работа ВОЗ включает:

• руководство, помощь и поддержку государствам-членам в повышении осведомленности по вопросам EHC;
• способствовать созданию и распространению данных и информации, касающихся ухода за ухом и слуховыми аппаратами;
• предоставление технических ресурсов и рекомендаций для содействия планированию и наращиванию потенциала систем здравоохранения в области ухода за слухом и слухом;
• вспомогательное медицинское обучение персонала уходу за слухом и слухом;
• содействие безопасному прослушиванию для снижения риска потери слуха из-за шума во время отдыха в рамках инициативы ВОЗ «Сделать прослушивание безопасным»;
• проведение Всемирного дня слуха как ежегодного информационно-пропагандистского мероприятия;
• налаживание партнерских отношений для разработки эффективных программ по уходу за слухом, включая инициативы по доступным слуховым аппаратам, кохлеарным имплантантам и услугам;
• Защита ушей и слуха на Всемирном форуме по слухам.

Слепота и нарушение зрения

Определения

Международная классификация болезней 11 (2018) классифицирует нарушения зрения на две группы: нарушения зрения вдаль и вблизи.

Нарушение зрения вдаль:

• Легкое — острота зрения от 6/12 до 6/18
• Умеренное — острота зрения от 6/18 до 6/60
• Тяжелое — острота зрения от 6/60 до 3 / 60
• Слепота — острота зрения хуже 3/60

Нарушение зрения вблизи:

• Острота зрения вблизи хуже, чем N6 или M.08 на 40 см.

Распространенность

Во всем мире не менее 2,2 миллиарда человек страдают нарушениями зрения вблизи или вдаль.По крайней мере, в 1 миллиард — или почти в половине — этих случаев ухудшение зрения можно было предотвратить или еще не устранить.

В этот 1 миллиард человек входят люди с умеренным или тяжелым нарушением зрения вдаль или слепотой из-за не устраненной аномалии рефракции (88,4 миллиона), катаракты (94 миллиона), глаукомы (7,7 миллиона), помутнения роговицы (4,2 миллиона), диабетической ретинопатии (3,9 миллиона) и трахома (2 миллиона), а также нарушение зрения вблизи, вызванное неадресной пресбиопией (826 миллионов) (1) .

С точки зрения региональных различий, распространенность нарушений зрения вдаль в регионах с низким и средним уровнем доходов оценивается в четыре раза выше, чем в регионах с высоким уровнем доходов (1). Что касается зрения вблизи, частота нерешенных нарушений зрения вблизи оцениваются в более 80% в Западной, Восточной и Центральной Африке к югу от Сахары, в то время как сравнительные показатели в регионах с высоким уровнем доходов в Северной Америке, Австралазии, Западной Европе и Азиатско-Тихоокеанском регионе, как сообщается, ниже 10% ( 2).

Ожидается, что рост и старение населения увеличат риск того, что все больше людей приобретут нарушения зрения.

Причины

В глобальном масштабе основными причинами ухудшения зрения являются:

• неисправленные аномалии рефракции
• катаракта
• возрастная дегенерация желтого пятна
• глаукома
• диабетическая ретинопатия существенные различия в причинах между странами и внутри стран в зависимости от наличия офтальмологических услуг, их доступности и грамотности населения в офтальмологической помощи.Например, доля нарушений зрения, связанных с до катаракты выше в странах с низким и средним уровнем доходов, чем в странах с высоким уровнем доходов. В странах с высоким уровнем дохода чаще встречаются такие заболевания, как глаукома и возрастная дегенерация желтого пятна.

  Причины нарушения зрения у детей в разных странах значительно различаются. Например, в странах с низким уровнем дохода основной причиной является врожденная катаракта, тогда как в странах со средним уровнем дохода это чаще всего ретинопатия недоношенных.В виде У взрослого населения неисправленная аномалия рефракции остается основной причиной ухудшения зрения среди детей во всех странах.

  Влияние нарушения зрения

  Влияние на личность

  Дети раннего возраста с тяжелым нарушением зрения могут испытывать задержку моторного, языкового, эмоционального, социального и когнитивного развития с последствиями на всю жизнь. Дети школьного возраста с нарушением зрения также могут иметь более низкий уровень образования. достижение.

  Нарушение зрения серьезно влияет на качество жизни взрослого населения. Взрослые с нарушением зрения часто имеют более низкий уровень участия в рабочей силе и производительности, а также более высокий уровень депрессии и тревоги. У пожилых людей зрение Нарушения могут способствовать социальной изоляции, затруднениям при ходьбе, более высокому риску падений и переломов, а также большей вероятности раннего поступления в дома престарелых или престарелых.

  Экономические последствия

  Нарушение зрения создает огромное глобальное финансовое бремя.Например, ежегодные глобальные затраты на потерю производительности, связанную с ухудшением зрения только из-за неисправленной миопии и пресбиопии, оценивались в 244 миллиарда долларов США и 25,4 доллара США. млрд соответственно.

  Стратегии решения проблем глаз для предотвращения ухудшения зрения

  Хотя можно предотвратить большое количество глазных заболеваний (например, инфекции, травмы, небезопасные традиционные лекарства, перинатальные заболевания, болезни, связанные с питанием, небезопасное использование или самостоятельное применение) местное лечение), это возможно не для всех.

  Для каждого состояния глаз требуется своя своевременная реакция. Существуют эффективные вмешательства, охватывающие пропаганду, профилактику, лечение и реабилитацию, которые удовлетворяют потребности, связанные с заболеваниями глаз и ухудшением зрения; некоторые из самых рентабельные и выполнимые из всех медицинских вмешательств для реализации. Например, неисправленную аномалию рефракции можно исправить с помощью очков или хирургического вмешательства, в то время как операция по удалению катаракты может восстановить зрение.

  Также доступно лечение многих заболеваний глаз, которые обычно не вызывают ухудшения зрения, таких как сухость глаз, конъюнктивит и блефарит, но вызывают дискомфорт и боль.Лечение этих состояний направлено на облегчение симптомов. и предотвращение развития более серьезных заболеваний.

  Реабилитация зрения очень эффективна для улучшения функционирования людей с необратимым нарушением зрения, которое может быть вызвано такими заболеваниями глаз, как диабетическая ретинопатия, глаукома, последствия травм и возрастная дегенерация желтого пятна.
  

  Ответные меры ВОЗ

  В своей работе ВОЗ руководствуется рекомендациями Всемирного доклада ВОЗ о зрении (2019 г.) и резолюцией о «комплексной, ориентированной на человека офтальмологической помощи, включая предотвращаемую слепоту и нарушение зрения», которая была принята 73-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2020 г.Ключевое предложение отчета и резолюции — сделать комплексную офтальмологическую помощь, ориентированную на человека (IPEC), предпочтительной моделью оказания помощи и обеспечить ее широкое внедрение. Ожидается, что при формировании Глобальная повестка дня по видению, отчет и резолюция помогут государствам-членам и их партнерам в их усилиях по снижению бремени болезней глаз и нарушений зрения и достижению Целей устойчивого развития (ЦУР), в частности ЦУР задача 3.8 по всеобщему охвату услугами здравоохранения.

  Некоторые из ключевых областей работы и деятельности ВОЗ по профилактике слепоты включают:

  • Работа с государствами-членами и другими партнерами на местах для выработки рекомендаций по выполнимым глобальным целям на 2030 год по комплексной ориентированной на человека офтальмологической помощи;
  • Проведение Всемирного дня зрения и популяризация его как ежегодного информационно-пропагандистского мероприятия;
  • Постоянная разработка технических инструментов для поддержки выполнения рекомендаций Всемирного доклада о видении:
    • Руководство к действию для комплексной офтальмологической помощи, ориентированной на человека (IPEC)
    • Пакет научно-обоснованных офтальмологических вмешательств для облегчения интеграции офтальмологических вмешательств в системы здравоохранения
    • Мобильный набор инструментов для лечения близорукости с целью повышения осведомленности и санитарной грамотности поддающиеся изменению факторы риска, потенциальные необратимые последствия миопии и важность соблюдения режима очков и регулярных осмотров глаз
  • Инструменты разработки и внедрения для поддержки стран в оценке предоставления офтальмологических услуг:
    • Инструмент оценки офтальмологических услуг
    • Инструмент для оценки диабета и диабетической ретинопатии
    • Инструмент для оценки услуг по лечению глаукомы
    • Инструмент для оценки рефракционных услуг
    • Инструмент для оценки реабилитационных услуг и систем

  Ссылки

  1) Группа экспертов по потере зрения Глобального исследования бремени болезней.Причины слепоты и ухудшения зрения в 2020 году и тенденции за 30 лет: оценка распространенности предотвратимой слепоты в связи с «VISION 2020: Право на зрение». Lancet Global Health 2020. doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30489-7

  2) Группа экспертов по потере зрения в рамках исследования глобального бремени болезней. Тенденции распространенности слепоты и нарушений зрения вдаль и вблизи за 30 лет: анализ для исследования глобального бремени болезней. Lancet Global Health 2020. doi: 10.1016 / S2214-109X (20) 30425-3

  3) Fricke, TR, Tahhan N, Resnikoff S, Papas E, Burnett A, Suit MH, Naduvilath T, Naidoo K, Глобальная распространенность пресбиопии и ухудшение зрения из-за неисправленной пресбиопии : Систематический обзор, мета-анализ и моделирование, офтальмология. 2018 9 мая

  Консультации по реабилитации | Успенский университет

  Эта программа предназначена для студентов, которые хотят учиться в традиционной обстановке на территории кампуса. Студенты посещают небольшие классы, которые встречаются еженедельно в течение учебного года.Во время летней сессии занятия проходят раз в неделю. Студенты, обучающиеся по этой программе, имеют право подать заявку на стажировку, стипендию для выпускников и финансирование стипендий, если таковые имеются. После успешного выполнения академических и клинических требований этой программы студенты имеют право сдать экзамен на сертифицированного консультанта по реабилитации (CRC). Студентам предлагается сдать экзамен CRC в течение последнего академического семестра.

  Клинический компонент

  Клинический компонент программы состоит из 100 часов практики в течение одного семестра и 600 часов практики в течение двух семестров.Этот опыт дает студенту возможность объединить теорию и практику в «практической» среде. Наши выпускники постоянно оценивают свой совместный практический опыт и стажировку как одну из самых полезных и полезных частей программы и часто приводят к поиску работы по окончании учебы.

  Практикум: первый период контролируемой клинической практики

  100-часовой практический опыт делает упор на консультационные отношения и развитие основных навыков консультирования и проведения собеседований.Студенты должны проходить аудио- или видеозаписи консультационных сессий во время практических занятий. Студенты получают еженедельное индивидуальное и групповое наблюдение во время практического занятия и имеют возможность получить отзывы о развитии своих навыков консультирования. Также особое внимание уделяется выявлению и решению этических проблем, которые могут возникнуть в процессе консультирования. Официальный руководитель и самооценка студентов требуются после прохождения практики.

  Интернатура I и II: второй период контролируемой клинической практики

  Второй компонент контролируемого практического опыта — 600-часовая стажировка. Стажировка по реабилитационному консультированию обычно занимает 21 час или три полных дня в неделю в течение последних двух семестров программы. Стажировка дает студентам возможность испытать широкий спектр обязанностей и ответственности консультанта по реабилитации, а также принять участие во всех аспектах предоставления консультационных услуг по реабилитации.Студенты получают регулярное наблюдение со стороны куратора на месте, а индивидуальное и групповое наблюдение со стороны куратора факультета и руководителя семинара. Профессиональное развитие и рост студента тщательно контролируются и оцениваются, чтобы гарантировать, что студент приобретает навыки, необходимые для работы на должности профессионального консультанта по реабилитации начального уровня.

  Факультативы

  Студенты постоянно выражают желание брать факультативы, но требования аккредитации не оставляют много места.Руководство программы в консультации с коллегами и консультативным советом нашло способ создать место для факультатива, при этом соблюдая требования аккредитации. Студентам предлагается пройти факультатив по различным программам получения сертификатов для выпускников и выпускников в Успенском университете, а последующие курсы за пределами Университета будут рассматриваться по согласованию с директором программы.

  Устные экзамены

  Устный экзамен требуется для всех студентов магистерской программы.Этот экзамен сдается в течение последнего семестра обучения студента. Цель устного экзамена — продемонстрировать студентам, как они объединяют теорию, практику и исследования, связанные с обучением, полученным в рамках программы реабилитационного консультирования. Устный экзамен не допускается для тех, кто сдает экзамен CRC до окончания учебы.

  Устные экзамены оцениваются как «сдано» или «не сдано». Если студент не сдает устный экзамен, ему / ей будет предоставлена ​​возможность пересдать устный экзамен до окончания учебы.

  Посмотреть описания курсов

  1. Знакомство с целями наказания, лишением свободы и концепцией тюремной реформы

  Этот модуль — ресурс для преподавателей.

  В этой части модуля сначала кратко исследуются теоретические обоснования, лежащие в основе целей наказания, а затем исследуются основные цели лишения свободы. Затем акцент смещается на ознакомление студентов с важностью и развитием тюремной реформы.

  Чем оправдано наказание?

  Если человек совершает преступление, часто предполагается, что государство имеет право налагать наказание. Некоторые формы наказания причиняют вред. Поэтому важно установить, что оправдывает и поддерживает применение конкретных форм наказания.

  Существует пять основных теоретических обоснований уголовного наказания, которые лежат в основе решений о вынесении приговора в разных юрисдикциях: возмездие; недееспособность; сдерживание; реабилитация; и возмещение ущерба.Они определены выше в Раздел «Ключевые термины» этого модуля. Студенты должны отметить, что различные доводы, лежащие в основе назначения наказания, более подробно рассматриваются в Модуль 7 по альтернативам тюремному заключению из серии модулей Университета E4J по предупреждению преступности и уголовному правосудию.

  Что оправдывает тюремное заключение?

  Тюремное заключение используется как форма наказания во всех странах мира (статистические данные о количестве заключенных в 223 независимых странах и зависимых территориях см. Краткий обзор мировых тюрем).В большинстве стран это самая суровая форма наказания, которую могут наложить суды. Уровни тюремного заключения во всем мире резко выросли после Второй мировой войны, хотя в некоторых регионах это происходило быстрее, чем в других (Coyle et al., 2016). Сторонники тюремного заключения часто утверждают, что наказание в виде лишения свободы может быть оправдано за счет включения многих различных целей наказания, выделенных выше, а именно из-за его недееспособного и сдерживающего эффекта, а также за счет его способности изменяться и реабилитировать, а также представления о том, что тюрьма приговор является справедливо заслуженным и соразмерным ответом на преступление (Скотт, 2007).Хотя часто возникают разногласия относительно относительного значения, которое следует придавать этим различным целям, и того, как должны работать тюрьмы, международное право решительно подчеркивает важность реабилитации и реинтеграции для достижения основной цели заключения.

  Статья 10.3 Закона Международный пакт о гражданских и политических правах (МПГПП) (Резолюция 2200A (XXI) Генеральной Ассамблеи) гласит: «Пенитенциарная система включает обращение с заключенными, основной целью которого является их исправление и социальная реабилитация».Примечательно, что МПГПП является юридически обязательным многосторонним договором, который представляет собой международный консенсус в отношении того, что с заключенными следует обращаться гуманно, в соответствии с присущим им человеческим достоинством, и что тюрьмы должны быть ориентированы на реабилитацию и исправление, а не на наказание. Точно так же Правило 4 Правила Нельсона Манделы (2015) также подчеркивают важность подготовки правонарушителей к их социальной реинтеграции для оправдания тюремного заключения:

  1. Целью приговора к лишению свободы или аналогичных мер лишения свободы является, прежде всего, защита общества от преступлений и снижение рецидивизма.Эти цели могут быть достигнуты только в том случае, если период тюремного заключения используется для обеспечения, насколько это возможно, реинтеграции таких лиц в общество после освобождения, с тем чтобы они могли вести законопослушный и самостоятельный образ жизни.

  2. С этой целью тюремная администрация и другие компетентные органы должны предлагать образование, профессиональную подготовку и работу, а также другие формы помощи, которые являются подходящими и доступными, в том числе корректирующими, моральными, духовными, социальными и медицинскими и медицинскими услугами. спортивный характер.Все такие программы, мероприятия и услуги должны предоставляться в соответствии с индивидуальными потребностями заключенных в лечении.

  Тем не менее, существует мало свидетельств того, что использование тюремного заключения в качестве наказания во всем мире было эффективным для достижения этой цели (Coyle et al., 2016). И наоборот, чрезмерное использование и чрезмерная зависимость от тюремного заключения во всем мире привело к растущему признанию того, что переполненность и плохие режимы в пенитенциарных учреждениях по всему миру привели к серьезным нарушениям прав человека, когда заключенные терпят бесчеловечные и унижающие достоинство условия содержания в тюрьмах без надлежащего доступа к основным услугам или реабилитации программы, реализуемые в соответствии с их индивидуальными потребностями (UNODC, 2013a).Многие заключенные подвергаются ужасающему обращению и условиям, которые по своей сути подрывают их человеческое достоинство и человеческую ценность (см., Например: Coyle et al, 2016; Penal Reform International, 2018; см. Также Модуль 1 в этой серии университетских модулей). Целью этого модуля является оценка ключевых стратегий тюремной реформы и общественной безопасности, которые могут бросить вызов бесчеловечному обращению с заключенными и обеспечить прочную основу для улучшения условий содержания в тюрьмах во всем мире, чтобы гарантировать соблюдение основных прав заключенных и основных человеческих потребностей , а также оспорить злоупотребление содержанием под стражей.

  Значение тюремной реформы

  Поскольку тюремное заключение было назначено в качестве наказания, были предприняты значительные попытки улучшить условия содержания в тюрьмах. В разных юрисдикциях забота об обращении с заключенными лежит в основе разработки тюремной реформы. Как отметила Вивьен Стерн, тюремная реформа — это «дело, которое на протяжении веков затрагивало воображение многих и продолжает оставаться таким» (Stern, 1998, p. 248). В этом разделе необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: Какова история тюремной реформы? Какие актеры повлияли на тюремную реформу? Почему важны права заключенных?

  Краткая история тюремной реформы

  Большинство тюремных историков западного мира датируют «рождение тюрьмы», используя выражение Фуко, концом восемнадцатого века, эпохой Просвещения и европейских / американских революций (см. Foucault, 1977; Ignatieff, 1978; Radzinowicz and Hood , 1986; Моррис, Ротман, 1995; Гибсон, 2011).До конца восемнадцатого и начала девятнадцатого веков использование тюремного заключения было ограниченным, и тюрьмы в основном использовались для содержания должников, обвиняемых, ожидающих суда, и осужденных, ожидающих своего приговора — обычно порка, удары руками или повешение (см. Barnes, 1921; Бломберг и Луккен, 2010). По мере отмены суровых уголовных кодексов и варварских публичных ритуалов телесных наказаний, тюремное заключение все чаще использовалось судами в качестве метода наказания, в конечном итоге становясь наиболее распространенным средством наказания преступников.Впоследствии тюремное заключение распространилось по всему миру, часто вводимое колониальными правительствами странам, в которых нет местной концепции тюрем, или местными правителями под давлением западных империалистических держав (см. Coyle, 2002; Zinoman, 2001; Bernault, 2003; Dikötter, 2002; Боцман, 2005; Гибсон, 2011).

  Еще в 1600-х годах, в колониальный период американской истории, группы квакеров и другие организации выступали против смертной казни или телесных наказаний и призывали использовать тюремное заключение как более гуманную альтернативу.Уильям Пенн (1644-1718), например, основатель и губернатор колонии Пенсильвании, отменил смертную казнь за все преступления, кроме убийства и государственной измены. Пенн заявил, что «все тюрьмы должны быть работными домами» и что «все заключенные будут иметь право обеспечивать себя постельными принадлежностями, едой и другими предметами первой необходимости» (Barnes, 1922, стр. 70). Заключенные изучали ремесло в рамках своего исправления и помогали им подготовиться к жизни после освобождения. Хотя предложения Пенна не реализовывались систематически, его вера в то, что тюрьма может служить инструментом реформации, продолжала влиять на тюремных реформаторов.

  В 1787 году группа реформаторских квакеров и других выдающихся граждан, включая Бенджамина Франклина (1706-1790) и Бенджамина Раша (1745-1813), основала Филадельфийское общество облегчения невзгод общественных тюрем (ныне известное как ‘ Общество тюрем Пенсильвании »). Реформаторы были шокированы ужасными условиями содержания, отсутствием дисциплины и обращением с заключенными. Все типы заключенных (мужчины, женщины и дети) живут вместе, и ожидается, что они будут платить тюремным заключенным за основные предметы снабжения, такие как еда, одежда и тепло.Тюремщики продавали алкоголь заключенным с прибылью, а тюремные здания не соответствовали назначению, в них не было чистой воды и канализации. В рамках своей стратегии реформ Общество предложило создание более крупных пенитенциарных учреждений и рекомендовало, чтобы заключенные содержались отдельно в системе одиночного заключения. Условия жизни улучшились, но заключенных постоянно держали в камерах. Ожидалось, что изоляция и тишина будут способствовать индивидуальному размышлению, реформированию и реабилитации — системе, которая стала известна как «система Пенсильвании» или «раздельная система», которая повлияла на значительные изменения во многих пенитенциарных системах по всему миру (см. Teeters, 1927; Sellin, 1970; Робертс, 1985; см. Также Общество тюрем Пенсильвании).

  Конкурирующий подход, который стал известен как «коллективная система» или «система Оберна» (названная в честь тюрьмы штата Оберн в штате Нью-Йорк), возник примерно в то же время. Эту модель отстаивали социальные реформаторы и священнослужители, такие как Луи Дуайт (1793–1854), основавший «Бостонское общество тюремной дисциплины» в 1824 году (Barnes, 1921). Он предусматривал изоляцию заключенных в ночное время и совместную работу днем, но не допускал словесного общения между заключенными — правило, соблюдавшееся с «военной дисциплиной и свободным использованием кнута» (Quen, 1975, стр.132). Хотя эти две системы различались, они обе стремились поддерживать дисциплину, обеспечивая соблюдение строгих правил и поддерживая посылку о том, что контакты между заключенными должны быть запрещены, чтобы свести к минимуму негативное влияние, которое заключенные могут оказывать друг на друга. Конкуренция между сторонниками двух систем продолжалась до конца девятнадцатого века, когда в большинстве штатов была принята конгрегационная система со встроенным преимуществом получения дохода за счет промышленности (см. Roberts, 1985; Rotman, 1990).

  Некоторые комментаторы утверждают, что на первых тюремных реформаторов в Америке повлияли сочинения и деятельность философов и социальных реформаторов в Европе (альтернативную точку зрения см. Rothman, 1995), включая итальянского философа Чезаре Беккариа (1738-1794), британца. философ Джереми Бентам (1748-1832) и социальный реформатор Джон Ховард (1726-1790) и другие (см., например, Barnes, 1921). Чезаре Беккариа, например, в своем самом известном произведении: Dei delitti e delle pene — О преступлениях и наказаниях , впервые опубликованный в 1764 году, убедительно аргументировал отмену смертной казни или телесных наказаний, более широкое использование тюремного заключения в качестве наказания и улучшение управления тюрьмами.Одной из самых известных идей Джереми Бентама был его проект тюрьмы «паноптикум» в 1791 году. Паноптикум способствовал полному разделению заключенных, позволяя охранникам в центре города наблюдать за всеми заключенными, но при этом оставаться невидимыми. Разделение, изоляция и общий дизайн паноптикума считались неотъемлемой частью в целях отражения и восстановления. Хотя паноптикум так и не был построен, ряд ранних тюрем в Великобритании и США отражали идеи Бентама о сегрегации и изоляции (критические размышления см. В Foucault, 1977; Semple, 1993; Steadman, 2007).Опубликовал реформатор тюрьмы Джон Ховард Состояние тюрем в Англии и Уэльсе в 1777 г. и Отчет директора Лазарета в Европе в 1789 году, основанный на обширном туре и изучении тюрем во многих европейских юрисдикциях. Ховард был потрясен бесчеловечными условиями и плохим обращением с заключенными, а также тем, что тюремщики жили за счет гонораров, выплачиваемых заключенными. Его усилия по реформированию привели к существенным изменениям, включая отмену платы за тюремщиков и улучшение гигиены и здравоохранения в тюрьмах (Howard, 1777; 1789; Morris and Rothman, 1995; Wilson, 2014; см. Также Лига Ховарда пенитенциарной реформы).

  Элизабет Фрай (1780-1845), которая в 1816 году начала посещать женщин-заключенных в лондонской тюрьме, ходатайствовала об улучшении условий содержания в тюрьмах, чтобы улучшить их положение и повысить осведомленность о женщинах-заключенных и их заключенных детях. В 1827 году она опубликовала влиятельную книгу, Наблюдения органов по посещению, надзору и правительству женщин-заключенных , в которых рассматривается непопулярная тема женского тюремного заключения и предоставляются подробности по улучшению пенитенциарных учреждений (Фрай, 1827).Она хотела, чтобы заключенные получали образование и чтобы они жили в санитарных условиях. Ее работа вдохновила множество организаций, в том числе Канадская ассоциация обществ Элизабет Фрай (см. Также Zedner, 1995). Другим видным реформатором была Доротея Дикс из США, которая критиковала пренебрежительное отношение к психически больным в тюрьмах, оспаривала идею о том, что людям с психическими заболеваниями нельзя помочь, и сыграла ключевую роль в создании новых учреждений для лечения психически больных. в Соединенных Штатах и ​​Европе (см. Muckenhoupt, 2004).

  Многие великие и влиятельные писатели также подчеркивали бесчеловечное обращение с заключенными, а также важность и необходимость тюремной реформы. В 1842 году Чарльз Диккенс посетил филадельфийскую модель одиночного заключения (отдельную систему) и пришел в ужас от бесчеловечности такого обращения. Посетив нескольких заключенных, которых он называл людьми, «похороненными заживо» и отрезанными от «живого мира», он пришел к выводу:

  Я полагаю, что очень немногие люди способны оценить огромное количество пыток и агонии, которые это ужасное наказание, продолжавшееся годами, причиняет страдающим; и, разгадывая это сам, и рассуждая на основании того, что я видел написанным на их лицах, и того, что, насколько мне известно, они чувствуют внутри, я только более убежден, что есть глубина ужасной стойкости, которую никто, кроме самих страдальцев, может постичь, и ни один человек не имеет права налагать это на своих собратьев (Диккенс, 2000, стр.111, первоначально опубликовано в 1842 г.).

  Другой пример — автор Федор Достоевский, посвятивший свой полуавтобиографический роман, Дом мертвых , к описанию жизни заключенных в сибирских лагерях. Его главный герой, Александр Петрович, приговоренный к десяти годам лишения свободы за убийство, говорит о последствиях «превозносимой системы одиночного заключения»:

  Достигает только ложных, обманчивых, внешних результатов. Он истощает жизненный сок человека, истощает его душу, коров и ослабляет ее, а затем поддерживает морально иссохшую мумию, наполовину слабоумную, как образец раскаяния и исправления (Достоевский, 1979, с.13-14, первоначально опубликовано в 1861 г.).

  Хотя жестокие и публичные формы телесных наказаний были заменены частными и явно более гуманными системами жестокой дисциплины, они были «не менее репрессивными, чем телесные наказания старого режима, и даже более коварными в своем стремлении использовать тело в качестве инструмент для управления душой и изменения разума »(Фуко, 1977, цитируется Гибсоном, 2011, стр. 1042; дальнейшие критические размышления о развитии современной тюрьмы см. также Ротман, 1971; Игнатьев, 1978).

  История тюремной реформы в Африке, Азии и Латинской Америке в последние годы выдвинулась на первый план среди ученых (см., Например: Dikötter and Brown, 2007; Sherman, 2009; Gibson, 2011). В этих регионах многие страны столкнулись с серьезными проблемами при проведении тюремных реформ, которые символизировали колониальное господство. Трудности, связанные с реформированием существующих систем наказания, означали, что многие страны с трудом применяли гуманные формы наказания (см. Coyle, 2002). В Африке, например, колониальные тюрьмы отличались от европейских тюрем тем, что они «стремились укрепить власть белых» и «представляли собой не замену, а дополнение к телесным наказаниям» (Гибсон, 2011, стр.1053; для получения информации об обращении с женщинами-заключенными в колониальном Сенегале см. Konaté, 2003 и 2013). Реформа колониальных тюрем в странах Азии была описана как история о «в значительной степени инопланетном учреждении», которое рассматривалось как «не только место колониального угнетения, но и систематических попыток сломить касту и навязать христианство» (Arnold, 2007, p. стр. 147-149; см. также Ян, 1987; Андерсон, 2003; 2007). В Латинской Америке тюремная реформа стала «частью процесса формирования государства и нации, в котором риторике о модернизации и инновациях в целом противоречило постоянное — и обычно насильственное — отстранение большинства от осуществления демократических прав и гражданства» ( Сальваторе и Агирре, 1996, стр.12; см. также Salvatore et al., 2001). Важно отметить, что многие колониальные правительства столкнулись с сильной оппозицией со стороны антиколониальных и политических заключенных, которые своими мемуарами, контактами с газетами, беспорядками и сопротивлением обеспечили, чтобы «ужасные условия в колониальных тюрьмах стали глобальной проблемой, которую нельзя игнорировать» (Гибсон , 2011, с. 1062). Однако колониальное наследие продолжает формировать тюремное население и тюремную администрацию по всему миру (Скотт и Флинн, 2014).

  В течение двадцатого века группы тюремной реформы уделяли особое внимание правам заключенных как средству улучшения условий содержания в тюрьмах и облегчения лишений, связанных с тюремным заключением.Такие организации, как «Защита прав заключенных», созданная заключенными и бывшими заключенными в Соединенном Королевстве, и Американский союз гражданских свобод (ACLU) в Соединенных Штатах подали петиции о соблюдении формальных прав на надлежащую правовую процедуру и гуманных условиях (Easton, 2011). ACLU Национальный тюремный проект, учрежденный в 1972 году, направлен «на то, чтобы обеспечить соответствие условий содержания здоровью, безопасности и человеческому достоинству, и чтобы заключенные сохраняли все права свободных людей, которые не противоречат тюремному заключению».»С 1970-х годов проект спровоцировал большое количество коллективных исков, в результате чего правительство Соединенных Штатов обратилось с петициями по широкому кругу вопросов, включая улучшение медицинского обеспечения заключенных с ВИЧ, туберкулезом и раком, защиту заключенных от сексуальных посягательств, оспаривание тюрьмы. переполненность и бесчеловечные условия содержания в тюрьмах (Easton, 2011, стр. 39-40).

  Права человека заключенных также рассматривались в различных юрисдикциях посредством судебного вмешательства и независимого надзора.В Индии, например, в ряде дел с середины 1970-х годов была разработана юриспруденция в области прав человека, касающаяся управления тюрьмами и прав человека заключенных (см., Например: Чарльз Собрадж против суперинтенданта центральной тюрьмы , Тихар, AIR 1978 SC 1514; Сунил Батра против администрации Дели , AIR 1980 SC 1579). В важном решении 1996 года Верховный суд Индии определил ключевые проблемы в пенитенциарной системе. Он призвал принять меры для решения следующих проблем: «перенаселенность, отсрочка судебного разбирательства, пытки и жестокое обращение, пренебрежение здоровьем и гигиеной, несущественное питание и ненадлежащая одежда, тюремные пороки, отсутствие связи, упрощение посещения тюрем и управление тюрьмами под открытым небом »(Хариговинд, 2013, с.27; Рамамурти против штата Карнатака, , 1996, SCC (Cri) 386). Что касается независимого надзора в Индии, реформатор тюрем Киран Беди заслужила признание за работу, которую она выполняла в качестве генерального инспектора тюрем в 1994 году по борьбе с коррупцией и нарушениями прав человека, а также за реформирование тюрьмы Тихар в Дели (одной из крупнейших тюрем в стране). world) по терапевтическим и общественным направлениям (см. Bedi, 2007), хотя с тех пор многие из ее реформ были отменены (Codd, 2013).

  В течение последних десятилетий различные национальные и международные организации проводили кампании и работали над продвижением важности прав заключенных в разных регионах мира, часто тесно сотрудничая с соответствующими государственными ведомствами и местными тюремными чиновниками в целях реформирования условий в тюрьмах и реализации международных норм. стандарты (см. UNODC, 2013a).По всей Африке, например, Проект «Африканские тюрьмы» (APP) направлен на реформирование условий содержания в тюрьмах путем «содействия здоровью и физическому благополучию тюремных сообществ посредством расширения доступа к основным медицинским услугам» и путем внедрения «базовых навыков, творческой и профессиональной подготовки, чтобы побудить заключенных тратить свое время на подготовку. для выпуска «. Инициатива APP «Справедливость Changemaker Training ‘также направлен на формирование профессиональных и лидерских навыков старшего персонала тюрем и системы уголовного правосудия путем предоставления им «формального образования, юридической подготовки и ознакомления с передовой мировой практикой для обеспечения соблюдения прав заключенных» (см. Также «Развитие потенциала» Проекты »и« Проекты по защите прав человека » Фонд Фараджи).В Азии Международный комитет Красного Креста на протяжении многих десятилетий работал над защитой прав заключенных и улучшением условий содержания в тюрьмах. Например, проект Призыв к действию на Филиппинах, объявленный в 2007 году, направлен на решение «правовых и процедурных вопросов, ведущих к переполненности тюрем, неудовлетворительным условиям жизни заключенных и плохому состоянию здоровья заключенных, особенно к распространению туберкулеза». Аналогичным образом, в Кыргызской Республике, в Центральной Азии, Европейский Союз и УНП ООН запустили проект ». Поддержка реформы пенитенциарной системы в Кыргызской Республике »в 2009 году, цель которой — способствовать укреплению верховенства закона посредством реформы пенитенциарной системы.

  В большинстве обществ мира можно найти по крайней мере одну национальную или международную неправительственную организацию, работающую над улучшением условий содержания заключенных и доведением прав заключенных до сведения общественности (см., Например: Amnesty International, Международный комитет Красного Креста и Международная тюремная реформа). Центральная посылка, объединяющая работу тюремных реформаторов, — это права человека, заключающиеся в том, что заключенные являются людьми и к ним следует всегда обращаться «гуманно и с уважением достоинства, присущего человеческой личности» (статья 10.1 из МПГПП (Резолюция 2200A (XXI) Генеральной Ассамблеи), несмотря на любое преступление, которое они могли совершить. Другими словами, существуют определенные права и свободы, которые имеют основополагающее значение для человеческого существования и которые не могут быть отвергнуты или лишены, включая основное право на безопасность или достаточный уровень жизни, такие как достаточное питание, вода, жилье, санитария, вентиляция. , одежда, постельное белье и возможности для физических упражнений (см. Coyle, 2002; United Nations, 2005; Coyle et al., 2016).

  Таким образом, тюремное заключение все чаще признается как серьезное и суровое наказание, которое должно представлять собой лишь утрату права на свободу, а не ограничение других прав человека или наложение дополнительного наказания.Как отметил Койл (2002, стр. 42), тюремное заключение не может включать «риск физического или эмоционального насилия со стороны персонала или других заключенных» или «риск серьезного заболевания или даже смерти из-за физических условий или отсутствия надлежащего ухода». (Койл, 2002, стр. 42). Точно так же Александр Патерсон, который был назначен комиссаром тюрем в Великобритании в 1922 году, как известно, заявил, что людей «сажают в тюрьму». как наказание, а не за наказание »(цитируется по Ruck, 1951, стр. 13, курсив мой; см. Также Robinson and Crow, 2009).Как указывалось ранее, основной целью тюремного заключения должно быть «исправление и социальная реабилитация», чтобы заключенные могли быть освобождены из тюрьмы в качестве законопослушных и самодостаточных граждан, что имеет решающее значение для сокращения числа повторных правонарушений и защиты общества (статья 10.3 Закона). МПГПП (Резолюция 2200A (XXI) Генеральной Ассамблеи). Международное сообщество подтвердило эту цель тюремного заключения совсем недавно в Правила Нельсона Манделы, 2015 г., Правило 4; и Дохинская декларация, 2014 г.).

  Хотя многие тюремные реформаторы с годами явно улучшили условия содержания заключенных (см. Особенно Моррис и Ротман, 1995), они по-прежнему сталкиваются с серьезными проблемами в двадцать первом веке.Во многих странах устаревшее законодательство, политика «жесткой борьбы с преступностью», отсутствие политической воли и социального давления, а также ограниченные ресурсы и слабые системы мониторинга угрожают результативности работы по реформе тюрем и ставят под сомнение аргумент о правах человека, подтверждающий важность тюремной реформы. Во всех регионах мира тюремное заключение продолжает вызывать вопросы о том, насколько это эффективное, справедливое и гуманное наказание. В следующей части этого модуля рассматриваются современные тенденции и проблемы тюрем, а также развитие международных стандартов в области прав человека.

  Следующий: Тема вторая — Современные тенденции, ключевые вызовы и права человека
  Вернуться к началу

  Последствия вооруженного конфликта для детей

  Аннотация

  Более 1 из 10 детей во всем мире затрагиваются вооруженным конфликтом. Последствия бывают как прямые, так и косвенные и связаны с немедленным и долгосрочным вредом. Прямые последствия конфликта включают смерть, физические и психологические травмы и перемещение.Косвенные эффекты связаны с большим количеством факторов, включая неадекватные и небезопасные условия жизни, экологические опасности, психическое здоровье лиц, осуществляющих уход, разлучение с семьей, риски для здоровья, связанные с перемещением, а также разрушение здравоохранения, общественного здравоохранения, образования и экономической инфраструктуры. Дети и медицинские работники становятся жертвами комбатантов во время нападений, а детей вербуют или заставляют принимать участие в боевых действиях различными способами. Вооруженный конфликт — это одновременно токсический стресс и важный социальный детерминант здоровья детей.В этом техническом отчете мы анализируем имеющиеся знания о последствиях вооруженных конфликтов для детей и поддерживаем рекомендации, содержащиеся в прилагаемом Заявлении о политике в отношении детей и вооруженных конфликтов.

• Сокращения:

  СНСД —

  страны с низким и средним уровнем доходов

  ПТСР —

  посттравматическое стрессовое расстройство

  ИППП —

  Инфекция, передаваемая половым путем

  ООН —

  ООН —

  ООН —

  ООН Конвенция Наций о правах ребенка

Введение

Более 1 из 10 детей во всем мире затрагивается вооруженными конфликтами. ¹ Боевые действия и перемещение населения в результате конфликта имеют прямое влияние на детскую смертность и заболеваемость. Кроме того, существуют долгосрочные косвенные эффекты, которые опосредованы сложными политическими, социальными, экономическими и экологическими изменениями. В 2015 году произошло 223 насильственных конфликта, из которых 43 были ограниченными или полномасштабными войнами. ²

Изменился характер войны. Зоны боевых действий становятся все более распространенными, оружие вызывает разрушения в более крупных масштабах, ^{3 , 4} конфликты более продолжительны (нарастание и ослабление в течение более длительных периодов времени), ⁵ , а наличие и использование стрелкового оружия облегчает использование детей в качестве комбатантов. ⁶ Эти изменения привели к географически обширному, сложному и разнообразному воздействию на физическое, психическое и психическое здоровье и благополучие детей. Кроме того, последствия вооруженного конфликта продолжаются еще долгое время после прекращения боевых действий. Невзорвавшиеся боеприпасы, такие как наземные мины и кассетные бомбы, приводят к ранениям и смерти в течение десятилетий после окончания боя. ⁷ Точно так же неблагоприятные последствия перемещения населения, разрушения систем здравоохранения и социальной инфраструктуры, экологического ущерба и экономических санкций могут на десятилетия поставить под угрозу доступ детей к предметам первой необходимости, таким как еда, здравоохранение и образование.В результате даже кратковременные вооруженные конфликты влияют на здоровье и благополучие детей на протяжении всей жизни и в зрелом возрасте.

Правила войны также изменились. Школы, которые традиционно были безопасными местами, становятся жертвами нападений, и дети часто становятся жертвами нападений по пути в школу или из школы. ^{8 , 9} Во многих вооруженных конфликтах школы и учебные заведения используются комбатантами, включая правительственные силы, в качестве баз для боевых действий и вербовки детей. ^{8 , 9} Результатом является сокращение посещаемости школ, высокий уровень отсева, низкий уровень образования, плохие условия обучения и эксплуатация детей. ^{9 , 10} Аналогичным образом, все более частыми становятся нападения как на государственные, так и на негосударственные медицинские учреждения и мобильные клиники. ¹¹ Эти нападения являются нарушением Женевских конвенций ¹² и приводят к гибели пациентов и медицинских работников, разрушению инфраструктуры здравоохранения, ¹¹ и увеличению препятствий для оказания медицинской помощи из-за опасений людей получить травмы или погибнуть во время обращения за медицинской помощью. ¹¹

Определение вооруженного конфликта

Для целей настоящего Технического отчета и связанного с ним Заявления о политике, ¹³ вооруженный конфликт определяется как любой организованный спор, который включает использование оружия, насилия или силы, будь то в национальном масштабе. границах или за их пределами, независимо от того, связаны ли они с государственными субъектами или неправительственными организациями. Примеры включают международные войны, гражданские войны и конфликты между другими видами группировок, такие как этнические конфликты и насилие, связанное с торговлей наркотиками и насилие со стороны наркобанд.

Исторический и правовой контекст

Несколько юридических деклараций и договоров защищают здоровье детей и медицинских работников и сохраняют доступ к медицинскому обслуживанию во время вооруженного конфликта. К наиболее важным из них относятся Женевские конвенции (1949 г.), Конвенция Организации Объединенных Наций (ООН) о беженцах (1951 г.) и Протокол 1967 г., а также Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка (КПР ООН) (1989 г.) с сопутствующим Факультативным протоколом. о вовлечении детей в вооруженные конфликты (2000; таблица 1).Согласно международному праву, вовлечение детей в вооруженные конфликты и нападения комбатантов на медицинских работников и учреждения являются нарушениями прав человека. Особое значение имеет КПР ООН, юридически обязывающий договор, в котором 40 основных прав детей очерчены и сгруппированы в 3 категории: защита, поощрение и участие (Таблица 2). Конкретные права ребенка включают защиту от насилия и сексуальной эксплуатации, свободу мысли, образование, медицинские услуги, услуги социального обеспечения и особые права детей-беженцев, разлученных и несопровождаемых детей. ^{14 , 15} Соединенные Штаты остаются единственной страной, не ратифицировавшей КПР ООН.

ТАБЛИЦА 1

Хронология международных соглашений и договоров о защите детей и медицинского персонала от вооруженных конфликтов

ТАБЛИЦА 2

Резюме ключевых статей КПР ООН в области защиты, поощрения и участия

Для усиления правовой защиты детей во время вооруженных конфликтов. Во время конфликта Факультативный протокол к КПР ООН был принят ООН для предотвращения вербовки или участия в боевых действиях детей младше 18 лет. ¹⁸ В факультативном протоколе 16 лет установлен в качестве абсолютного минимального возраста для добровольной вербовки, и подписавшие его лица должны принять все возможные меры для обеспечения того, чтобы 16- и 17-летние военнослужащие не принимали участие в боевых действиях. Факультативный протокол был ратифицирован Сенатом США в 2002 году. ²⁰ В Соединенных Штатах также был принят закон, согласно которому 16-летние дети не могут быть зачислены в армию и указывается, что для добровольного зачисления 17-летних детей требуется согласие. родителя или опекуна. ²¹ Кроме того, с 2007 года политика США заключалась в том, что 17-летних нельзя направлять в зоны боевых действий.

ООН определила 6 категорий нарушений прав человека в отношении детей, известных как 6 серьезных нарушений. Эти нарушения включают убийство и нанесение увечий детям, похищение детей, вербовку или использование детей в качестве солдат, сексуальное насилие в отношении детей, нападения на школы или больницы и отказ в гуманитарном доступе. ²² Первые 4 — это прямые акты насилия в отношении детей, а последние 2 — косвенные действия, которые причиняют вред детям и напрямую касаются здравоохранения и медицинских работников.Совершение любого из этих нарушений является нарушением международного гуманитарного права. ²²

Глобальное бремя вооруженного конфликта для здоровья детей

Вооруженный конфликт — это проблема общественного здравоохранения. ²³ По оценкам, 246 миллионов детей живут в районах, затронутых конфликтом (рис. 1). ^{1 , 24 — 26} Вынужденное перемещение находится на рекордно высоком уровне: более 68,5 миллиона человек, включая 28 миллионов детей, в настоящее время живут как беженцы, просители убежища, лица без гражданства или внутренне перемещенные лица. (определения см. в таблице 3). ^{27 — 31} Из 25 миллионов беженцев в мире половина составляют дети: почти каждый 200 детей в мире. ^{27 , 30} Авторы отчета о положении детей в мире за 2005 год «Детство под угрозой» предположили, что 90% смертей, связанных с конфликтом, с 1990 по 2005 год приходилось на мирных жителей, многие из которых были детьми. ³²

РИСУНОК 1

Дети, живущие в странах, затронутых вооруженным конфликтом. Процент от общей численности населения в возрасте до 18 лет в странах, затронутых вооруженным конфликтом, который определяется как любой организованный спор, связанный с применением оружия, насилия или силы, как в пределах национальных границ, так и за их пределами, с участием государственных субъектов или неправительственные организации.Указанные границы и названия, а также обозначения, использованные на этой карте, не означают официального одобрения или принятия Организацией Объединенных Наций. Источник: Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения (2015). Перспективы народонаселения мира: редакция 2015 г. Источник: Меландер, Эрик, Тереза ​​Петтерссон и Лотта Темнер (2016) Организованное насилие, 1989–2015 годы. Журнал исследований мира 53 (5): 727–742.

ТАБЛИЦА 3

Избранные определения

Однако точное влияние любого вооруженного конфликта на здоровье детей определить трудно. ^{34 — 36} Конфликты нарушают работу информационных систем здравоохранения, которые сообщают о заболеваемости и смертности при типичных обстоятельствах. ²³ В результате большинство опубликованных оценок воздействия вооруженного конфликта на здоровье населения основаны на сообщениях СМИ и официальных заявлениях правительств и противоборствующих сторон, которые могут политизировать или умышленно искажать информацию. ^{23 , 37} Случаи смерти также трудно проверить, и это может привести к недооценке.Например, в отчете специального докладчика ООН по вопросу о детях и вооруженных конфликтах было подсчитано, что тысячи детей погибли в сирийском конфликте в 2015 году. едва ли 0,01% из 50 000 смертей, которые, по оценкам других аналитиков, произошли в течение этого года. ^{2 , 34} Другие проблемы при оценке воздействия вооруженного конфликта на здоровье детей включают практически полное отсутствие данных о заболеваемости на уровне населения и тенденцию к агрегированию данных о детях и взрослых.В результате не существует сводных оценок общего числа детей, убитых, раненых, осиротевших, инвалидов и / или получивших психологическую травму в результате воздействия вооруженных конфликтов.

Учитывая описанные проблемы, неудивительно, что существует мало исследований распространенности косвенных причин смертности или заболеваемости среди детей, затронутых вооруженным конфликтом. Большая часть литературы представлена ​​в форме отчетов о случаях, в которых исследователи описывают тип и распределение полученных травм, или более мелкие исследования по передаче инфекционных заболеваний, перинатальному здоровью, питанию или загрязнению окружающей среды.Тем не менее очевидно, что условия, создаваемые вооруженным конфликтом (социальные детерминанты здоровья, такие как перемещение населения, разрушение инфраструктуры и ухудшение здоровья и систем общественного здравоохранения), значительно увеличивают детскую смертность и заболеваемость. Хотя нет исследований, в которых исследователи изучали бы изменения в оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники после воздействия вооруженного конфликта, можно утверждать, что тяжесть и хроничность стрессов, которым подвергаются дети, повышаются до уровня токсического стресса ³⁹ с его хорошо задокументированное влияние на физическое и психическое здоровье на протяжении всей жизни.

Данные о здоровье новорожденных и младенцев могут дать представление о том, как условия, создаваемые вооруженным конфликтом, косвенно влияют на здоровье детей. В зонах конфликтов выше показатели мертворождения, малой массы тела при рождении, преждевременных родов и перинатальной смертности, чем в мирное время или в мирных районах той же страны. ^{40 — 42} Уровень смертности младенцев и детей младше 5 лет также выше в районах, затронутых конфликтом, по сравнению с довоенными данными или данными из мирных районов той же страны. ^{43 — 45}

Медицинские учреждения и медицинские работники все чаще становятся жертвами вооруженных конфликтов, включая целенаправленные нападения. Сообщения из Сирии, Йемена, Афганистана, Нигерии и Пакистана предлагают лишь несколько примеров. ^{46 — 48} В 2014 году 603 медицинских работника были убиты и еще 958 получили ранения в результате нападений в 32 странах. ⁴⁹ Эта тенденция стала настолько распространенной, что Всемирная организация здравоохранения разработала систему мониторинга для отслеживания этих атак и их последствий. ⁴⁹

Влияние вооруженного конфликта на физическое здоровье детей

Прямое воздействие боевых действий на здоровье детей

Виды травм, которые дети получают в результате вооруженного конфликта, различаются в зависимости от характера боевых действий, и затрагиваются все возрастные группы. В Ираке и Афганистане наиболее распространенными формами военных травм у детей являются ранения от взрывов и пуль. ⁵⁰ Взрывные травмы возникают в результате взрывов и приводят к травмам, вызванным ударной волной и срезанию, проникающим травмам, ожогам, раздавливанию и травмам от загрязнения от взрывного устройства или окружающей среды. ⁵¹ Дети, страдающие от взрывных травм, обычно имеют несколько очагов и типов повреждений. Ожоги и тяжелые травмы головы и шеи, особенно проникающие травмы головы, ⁵² являются наиболее частыми и наиболее смертельными. ⁵³ Эта картина отличается от взрывной травмы у взрослых, которые чаще получают травмы конечностей. ⁵³ Высокая распространенность проникающих травм, полученных детьми в зонах боевых действий, также заметно отличается от детских травм в Соединенных Штатах, где тупые травмы более распространены, а смертность значительно ниже. ⁵⁴ Пациенты с детской травмой в зонах боевых действий имеют высокий уровень смертности, что, вероятно, связано как с тяжестью полученных травм, так и с препятствиями на пути к адекватной и своевременной помощи. ⁵⁴

Химическая война была задокументирована во многих конфликтах, начиная с Первой мировой войны ^{55 — 58} Несмотря на международное право, запрещающее разработку, накопление и использование химического оружия, ⁵⁹ отчетов О продолжении применения этого оружия против гражданского населения было объявлено совсем недавно, в мае 2018 года. ⁶⁰ Считается, что дети подвергаются более высокому риску отравления от химического оружия из-за их меньшей массы, более высокой частоты дыхания и минутного объема, меньшего диаметра дыхательных путей, более низкого запаса жидкости, более низкого порога судорожных припадков и более ограниченной реакции сердечно-сосудистой системы на стресс по сравнению с Взрослые. ⁶¹

По оценкам, масштабы изнасилований и сексуальной эксплуатации детей в вооруженных конфликтах возрастают. ⁶² Помимо психологической травмы сексуального насилия во время вооруженного конфликта, девочки, подвергшиеся изнасилованию, реже, чем взрослые, обращаются за медицинской помощью и подвергаются повышенному риску инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), беременности, акушерских или гинекологических осложнений (например, , пузырно-влагалищные свищи) и последующее бесплодие. ^{63 , 64} Мальчики также становятся жертвами изнасилований и ИППП, хотя из-за стигматизации они реже, чем девочки, сообщают об этих нарушениях. ⁶⁴ Те, кто пережил свой жизненный опыт, страдают от психологической травмы и часто сталкиваются со стигмой и изоляцией, когда возвращаются в свои сообщества. ⁶⁵ Дети, рожденные в результате изнасилования во время вооруженных конфликтов, — это группа населения, требующая особого внимания. Девочки, забеременевшие в результате изнасилования, могут испытывать двойственные чувства к своим детям, и дети могут быть не приняты в их общины. ⁶³

Опасности для окружающей среды

Вооруженный конфликт создает экологические опасности, которые продолжают воздействовать на детей еще долгое время после окончания боевых действий. Наземные мины и неразорвавшиеся боеприпасы представляют серьезную опасность смерти и инвалидности на протяжении десятилетий. ⁷ Исследования, проведенные в Афганистане, Эритрее, Лаосе и Непале, показали, что на детей приходится примерно половина всех травм, причиненных взрывоопасными пережитками войны. ^{66 — 70} Дети чаще всего получают травмы верхних конечностей, лица и туловища. ^{67 , 71 , 72} Эти схемы травм наблюдаются потому, что дети чаще всего получают травмы во время игр, манипуляций с взрывным устройством или выполнения экономической деятельности, например, выпаса скота. ^{66 — 68 , 73 , 74} Химическое оружие и другие химические загрязнители также могут иметь долгосрочные последствия. Недавний систематический обзор и метаанализ связи между Agent Orange и врожденными дефектами во Вьетнаме показал, что дети, рожденные от людей, подвергшихся воздействию Agent Orange, почти в два раза чаще имели врожденные дефекты, чем дети людей, которые не подвергались воздействию. ⁷⁵ Было показано, что разрушение зданий, систем водоснабжения, канализации, заводов, заправочных станций и ферм ограничивает доступ к питьевой воде и канализации и приводит к выбросу инфекционных и химических загрязнителей в воздух, воду и почву. ⁷⁶ Долгосрочные последствия этих опасностей для здоровья детей изучены недостаточно.

Ущерб, нанесенный здравоохранению и инфраструктуре общественного здравоохранения, и поражение медицинских учреждений

Разрушение системы здравоохранения и общественного здравоохранения является основной причиной заболеваемости и смертности среди детей, пострадавших в результате вооруженного конфликта.Дети, особенно в возрасте до 5 лет, несут наибольшее бремя косвенной смерти, связанной с конфликтом. ^{77 — 79} Инфекции нижних дыхательных путей, диарея, корь, малярия и недоедание являются одними из основных причин детской смертности в районах, затронутых конфликтом. ^{9 , 80}

Ухудшение систем здравоохранения во время вооруженного конфликта характеризуется разрушением физической инфраструктуры, сбоями в цепочках поставок и отвлечением государственных средств от здравоохранения в пользу военных. ^{9 , 81 — 84} Медицинские работники и медицинские учреждения все чаще становятся жертвами комбатантов, что приводит к гибели и бегству медицинских работников. ⁸⁵ В некоторых недавних случаях военные операции проводились под прикрытием служб общественного здравоохранения, тем самым подрывая доверие местных жителей к медицинским работникам и подвергая медицинские бригады риску нападения. ⁸⁶ Семьи могут все более неохотно обращаться за медицинской помощью как в официальные, так и в неофициальные медицинские учреждения, ⁸⁷ , опасаясь, что дети в медицинских учреждениях станут объектами нападений. ^{81 , 83} Осады, снайперы и активные боевые действия также могут помешать семьям поехать в медицинские учреждения.

Условия, созданные вооруженным конфликтом, ставят под угрозу ключевые функции общественного здравоохранения, включая доставку вакцин, наблюдение за состоянием здоровья и расследование вспышек заболеваний, ^{82 , 88} , что приводит к увеличению скорости передачи инфекционных заболеваний. ⁸⁹ Ранее искорененные болезни, предупреждаемые с помощью вакцин, могут вновь появиться в затронутых конфликтом районах, о чем свидетельствует вспышка полиомиелита в Сирийской Арабской Республике в 2013 году. ^{89 , 90} Точно так же существует четкая взаимосвязь между насильственным конфликтом и заболеваемостью ВИЧ и / или СПИДом, туберкулезом и малярией. ⁸⁹ Страны, в которых наблюдается высокий уровень вооруженных конфликтов или политического террора, также уязвимы для других заболеваний, связанных с скученностью, перемещением населения и отсутствием доступа к медицинскому обслуживанию, такими как забытая тропическая болезнь лейшманиоз. ⁸² Действительно, существует прямая зависимость «доза-реакция» между интенсивностью насильственного конфликта и заболеваемостью кожным и висцеральным лейшманиозом. ⁸²

Продовольствие может использоваться как оружие войны, а влияние отсутствия продовольственной безопасности на здоровье детей усугубляется разрушением программ здравоохранения и общественного здравоохранения, используемых для борьбы с недоеданием. Нападения на посевы и скот, продовольственные магазины и магазины, а также транспортные связи ставят под угрозу снабжение продовольствием в периоды конфликтов, а инфраструктуре и сельскому хозяйству могут потребоваться годы для восстановления после прекращения боевых действий. ^{9 , 77 , 91} Дети в условиях конфликта и гуманитарных ситуаций имеют высокий уровень умеренного и тяжелого острого недоедания, анемии и других недостатков питания. ^{77 , 92 — 94} Например, в отчете о детях-беженцах из Южного Судана, живущих в лагерях в Эфиопии, описан глобальный уровень острого недоедания от 25% до 30% среди детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. с распространенностью тяжелого острого недоедания от 5,7% до 10%. ⁹³

Вынужденное перемещение

Перемещение, будь то в пределах страны или за ее пределами, сопряжено с определенными рисками для здоровья и потребностями, которые зависят от условий до поездки, во время путешествия и в месте прибытия. ^{95 — 97} В регионах с низкими доходами проживает 85% беженцев во всем мире. ²⁷ Дети, подвергшиеся принудительному перемещению, имеют более ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию и основным услугам по сравнению с местным населением даже в странах с давними программами переселения беженцев. ^{98 — 100} Кроме того, принудительно перемещенные дети часто не имеют доступа к другим основным потребностям, таким как еда, питьевая вода, надлежащая санитария и образование. ⁹ Скопление перемещенных лиц в лагерях и городских районах было связано со вспышками холеры и других инфекционных заболеваний. ^{84 , 101} Сбои в программах иммунизации и одновременное ухудшение санитарных и бытовых условий связаны со вспышками болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин, таких как корь, менингит и коклюш. ⁸⁴ Перемещенные дети подвергаются высокому риску торговли людьми, насилия и эксплуатации, включая сексуальное насилие, труд, содержание под стражей государственными властями, ксенофобные нападения со стороны населения, издевательства в школах и домашнее насилие. ³⁰ Половина детей младшего школьного возраста, являющихся беженцами, и 75% подростков-беженцев не посещают школу. ¹⁰²

Влияние вооруженного конфликта на психическое и психосоциальное здоровье детей

Воздействие вооруженного конфликта имеет социальные и психологические последствия, которые сохраняются еще долгое время после прекращения боевых действий. ¹⁰³ Как и физическое здоровье, психическое здоровье в постконфликтный период зависит от множества факторов, включая состояние психического здоровья до конфликта, характер конфликта, подверженность стрессовым факторам, а также культурный и общественный контекст. ¹⁰⁴

Дети, пострадавшие от войны, чаще страдают посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), депрессией, тревогой, поведенческими и психосоматическими жалобами. ¹⁰⁴ Объединенные оценки систематического обзора почти 8000 детей, подвергшихся воздействию войны, показали, что распространенность посттравматического стрессового расстройства составляет 47%, депрессии — 43% и тревожности — 27%, хотя показатели ниже среди детей с более удаленные экспозиции. ¹⁰⁵ Маленькие дети в возрасте от 0 до 6 лет проявляют повышенное беспокойство, страх, испуг, стремление к вниманию, приступы гнева, грусть и плач, а также трудности со сном в одиночестве и частые пробуждения. ¹⁰⁶ Они чаще страдают психосоматическими симптомами, такими как боли в животе и нерегулярное испражнение, и они демонстрируют изменения в своей игре, которые могут стать либо более агрессивными, либо более замкнутыми. ¹⁰⁶ Психическое здоровье родителей оказывает важное влияние на психическое здоровье детей, пострадавших от конфликта, особенно детей раннего возраста. ¹⁰⁶ Было обнаружено, что подростки с кумулятивным воздействием на события войны и подростки с посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим в результате военных событий, имеют значительно более высокий уровень злоупотребления психоактивными веществами. ¹⁰⁷

Влияние перемещения на психическое здоровье, по-видимому, варьируется в зависимости от того, куда переселяются дети. Факторы, негативно влияющие на психическое здоровье и социальное благополучие детей, перемещенных в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), включают подверженность массовым травмам и насилию в семье, перемещение ¹⁰⁸ , социальную изоляцию ¹⁰⁹ , потерю социального статуса, и предполагаемая дискриминация. ^{104 , 109} Среди детей, которые переселяются в страны с высоким уровнем дохода, факторы риска негативных последствий для психического здоровья включают подверженность постмиграционному насилию, многократную смену места жительства в принимающих странах, подверженность родителей насилию, слабую финансовую поддержку, одинокий родитель и один из родителей страдает психическим расстройством. ¹¹⁰ Проблемы с обучением у этих детей были связаны с травматическим опытом, задержанием, препятствиями в общении, заниженными ожиданиями от учителей, издевательствами и дискриминацией. ¹¹¹

Защитные факторы, влияющие на психическое здоровье и социальное благополучие детей, которые являются беженцами в странах с высоким уровнем доходов, включают поддержку родителей и сплоченность семьи, поддержку со стороны друзей по самооценке, положительный школьный опыт по самооценке и свое этническое происхождение приемная семья. ¹¹⁰ В СНСД перемещенным детям выгодна репатриация в страны их происхождения, если это будет безопасно. ¹⁰⁹

Особые группы

Дети, связанные с вооруженными группами

Детей вербуют или заставляют участвовать в вооруженных конфликтах разными способами, в том числе в качестве солдат, поваров, домашних работников, носильщиков, живых щитов, минных тральщиков, членов банд , и секс-рабыни. ^{19 , 32 , 62 , 112 , 113} Число детей, связанных с вооруженными силами и вооруженными группами во всем мире, неизвестно, но предполагается, что они исчисляются сотнями. тысяч, ¹¹³ , что свидетельствует о повсеместном нарушении факультативного протокола КПР ООН об участии детей в вооруженных конфликтах. ¹⁸ Детей вербуют в вооруженные конфликты, потому что их легче воспитывать и контролировать, отчасти потому, что их когнитивное и социальное развитие еще не завершено. ³² Описание, данное детьми, освобожденными из «Армии сопротивления Бога» в Уганде и Демократической Республике Конго, дает представление о мучительном процессе превращения ребенка в солдата: недавно похищенные дети помещаются в строго контролируемые условия, в социальную изоляцию, вынуждают отождествлять себя со своими семьями и сообществами и заставляют развивать новые идентичности. ¹¹⁴ Чтобы принудить к приобретению этих новых личностей, детей могут потребовать убить членов их собственных семей. ^{19 , 32} Более недавним явлением является использование детей в возрасте 8 лет для совершения терактов-смертников. ¹¹⁵ Это явление несоразмерно сильно сказывается на девочках, которые составляют до 40% детей, связанных с вооруженными группами ¹¹⁶ , но три четверти детей-смертников. ¹¹⁵

Дети, которые были связаны с вооруженными группами, испытывают особые риски для физического, психического и физического здоровья; барьеры в доступе к услугам здравоохранения; и значительные препятствия на пути социальной реинтеграции.Помимо физических травм и смерти, они подвергаются высокому риску заражения ВИЧ и другими ИППП, акушерских осложнений и злоупотребления психоактивными веществами. ⁶⁴ Социальная изоляция, потеря идентичности и принуждение к строго определенным гендерным ролям отрицательно сказываются на психическом здоровье и могут привести к разрыву между этими детьми и их семьями и сообществами по возвращении к гражданской жизни. ¹¹⁴ Похищение, более ранний возраст призыва, подверженность насилию, женский пол и общественная стигма связаны с посттравматическим стрессовым расстройством, депрессией, тревогой и враждебностью. ¹¹³ Те, кто потеряли родителей и / или были причастны к изнасилованию, ранению или убийству, имеют худшие последствия для психического здоровья, чем те, кто этого не сделал. ⁶² Дети, связанные с вооруженными группами, демонстрируют гендерные различия в показателях психического здоровья: девочки более склонны к тревожности, депрессии и враждебным настроениям, чем мальчики. ¹¹² Защитные факторы для психологической адаптации включают восприятие уважения, понимания и принятия со стороны членов семьи; Социальная поддержка; образовательные и экономические возможности. ^{113 , 117} Несмотря на растущие знания об их рисках и потребностях для здоровья, дети, которые были связаны с вооруженными группами, продолжают сталкиваться с социальной стигматизацией и имеют ограниченный доступ к лечению и реабилитации. ^{32 , 64 , 113} Кроме того, штаты все чаще арестовывают и задерживают детей, которые считаются связанными или потенциально связанными с вооруженными группами, ¹¹⁸ , и эти дети часто содержатся в условиях, нарушающих их права сформулированы в КПР ООН и не соответствуют международным стандартам ювенальной юстиции. ¹¹⁸

Несопровождаемые и разлученные дети

Вооруженный конфликт отделяет детей от их семей, о чем свидетельствует рост числа детей, спасающихся от конфликта между государственными и негосударственными субъектами без родителей или опекунов. Число несопровождаемых и разлученных детей, подавших заявление о предоставлении убежища, в 2015 году почти утроилось и составило 98 400 детей. ²⁷ Эти дети часто не имеют официальных документов, поэтому властям сложно определить их возраст, риски, потребности и права на защиту. ¹¹⁹ Медицинских работников могут попросить оценить их возраст, но отсутствие надежных методов и использование произвольных методов подвергают этих детей риску ненадлежащего обращения со стороны властей. ¹²⁰ Когда власти выявляют и передают их под опеку государства, несопровождаемые и разлученные дети могут столкнуться с миграционным задержанием, дискриминационным обращением, длительными задержками в воссоединении семьи (если воссоединение возможно) и ограниченным доступом к здравоохранению и социальным услугам. , и образование. ^{30 , 121} Проблемы со здоровьем, вызывающие особую озабоченность, включают инфекции, недостаточность питания и проблемы психического здоровья, связанные с их травмирующими переживаниями, особенно тревогу, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство. ^{122 — 125} Их юный возраст, отсутствие документов и связанные с этим препятствия в доступе к уходу и защите подвергают несопровождаемых и разлученных детей высокому риску торговли людьми и эксплуатации даже после того, как они находятся на попечении ответственных лиц. властями страны назначения. ¹²⁶ Из почти 90 000 несопровождаемых несовершеннолетних, подавших заявление о предоставлении убежища в Европе в 2015 году, ¹²⁷ не менее 10 000 пропали без вести. ¹²⁸

Дети, подвергающиеся дистанционному воздействию вооруженного конфликта

Дети, которые не находятся в непосредственной близости от вооруженного конфликта или не были перемещены в результате вооруженного конфликта, также могут столкнуться с рисками для здоровья и социальными рисками, связанными с конфликтом. Было показано, что освещение в новостях и СМИ событий войны и крайнего насилия усиливает симптомы посттравматического стрессового расстройства среди школьников в США. ¹²⁹ Дети развернутых военнослужащих США имеют более высокий уровень эмоциональных и поведенческих проблем и злоупотребления психоактивными веществами ^{130 , 131} и подвергаются более высокому риску физического насилия и отсутствия заботы как во время, так и после возвращения родителей из службы. ^{131 — 133}

Вмешательства по предотвращению и смягчению последствий вооруженного конфликта для детей

Отдельные лица, группы и общества предприняли множество мер для защиты детей и лечения тех, кто пострадал в результате вооруженного конфликта .Несмотря на богатый опыт, было проведено мало исследований, а доказательная база для вмешательств, используемых для предотвращения и смягчения последствий конфликта для детей, остается ограниченной.

Меры по защите и укреплению физического здоровья

Дети, пострадавшие в результате вооруженного конфликта, нуждаются в медицинской помощи со стороны врачей, которые знакомы с их рисками и потребностями для здоровья и обладают навыками оказания помощи детям из разных культур и языков. Есть некоторые свидетельства положительного влияния обучения культурной компетентности на результаты лечения пациентов. ¹³⁴ И наоборот, исследования здоровья мигрантов показали, что незнание поставщиками медицинских услуг условий и детерминант здоровья мигрантов может отрицательно сказаться на эффективности помощи. ^{135 , 136} В некоторых случаях медицинские переводчики выполняют двойную роль языковых и культурных посредников; они переводят с одного языка на другой, а также определяют и объясняют концепции здоровья и культурные потребности, которые имеют отношение к встрече и уходу за пациентом.Использование профессиональных переводчиков улучшает качество переводов, ¹³⁷ сокращает ненужные диагностические исследования и лечение, ¹³⁸ снижает стоимость обслуживания и повышает удовлетворенность пациентов. ^{139 , 140} Было установлено, что использование неофициальных или неподготовленных переводчиков вредно для ухода. ¹³⁹

Учебные курсы по вопросам стихийных бедствий доступны для врачей в США. Эти курсы могут быть полезны для медицинских работников, работающих в условиях конфликта, а также для педиатров общего профиля, которые занимаются уходом за детьми-беженцами и детьми, находящимися вдали от вооруженных конфликтов. ^{141 , 142} Такие курсы могут помочь поставщикам в понимании конкретных потребностей здоровья детей, ведения хронических состояний и ухода за детьми с особыми медицинскими потребностями в конфликтных и постконфликтных ситуациях.

Неправительственные организации, ориентированные на детей, многосторонние международные организации и вооруженные силы США имеют богатый опыт оказания помощи при травмах. ^{131 , 143 — 146} Предоставление помощи с учетом травм включает в себя внесение конкретных изменений в условия ухода и оказание помощи с учетом травматического опыта пациентов и лиц, осуществляющих уход, и того, как травма повлияла их. ¹⁴⁷ Поощрение участия детей и опекунов в их медицинском обслуживании дает им чувство контроля над своей ситуацией, что имеет решающее значение для ускорения выздоровления и предотвращения обострения или причинения дальнейшей травмы. ¹⁴⁸ Такие меры, как создание благоприятных для детей пространств, общение с помощью подготовленных культурных посредников, использование игр при оказании помощи и информирование детей и их опекунов о том, что будет происходить во время посещений медицинских учреждений, могут уменьшить страх. способствовать взаимному доверию и, в конечном итоге, улучшить уход, последующее наблюдение и соблюдение режима терапии. ^{139 , 148 , 149} Простые меры, такие как спросить пациентов, что может сделать их наиболее комфортным во время консультации, оставить дверь слегка приоткрытой, когда это возможно, или позволить пациентам сесть ближе к двери, могут облегчить чувство бессилия или заточения. ¹⁴⁸

Использование удобных для детей пространств может быть адаптировано к модели медицинского дома для оказания медицинской помощи с учетом травм в США.Благоприятные для детей пространства определяются Детским фондом ООН как пространства, которые «поддерживают жизнестойкость и благополучие детей и молодых людей посредством организованных сообществом, структурированных мероприятий, проводимых в безопасной, благоприятной для детей и стимулирующей среде». ¹⁵⁰ Такие помещения, будь то школы, общественные учреждения или медицинские учреждения, специально приспособлены для удовлетворения потребностей детей. Они могут включать красочные украшения, предназначенные для детской аудитории, игрушки и детскую мебель, а также соответствующее оборудование, предназначенное для использования детьми.Использование благоприятных для детей пространств — это один из подходов к смягчению травмирующих факторов стресса при одновременном удовлетворении потребностей этих детей в физическом, психологическом и поведенческом здоровье.

Кроме того, педиатры, ухаживающие за детьми, пострадавшими от конфликта, часто считают важным осознавать медицинские потребности лиц, осуществляющих уход, и их семей, облегчать доступ к медицинской помощи, когда это необходимо, и обеспечивать детям и их семьям доступ к соответствующим социальным и юридическая помощь. Это соответствует руководству Американской академии педиатрии, в котором говорится, что дети должны иметь доступ к медицинскому обслуживанию в доме, которое является «непрерывным, всеобъемлющим, ориентированным на семью, скоординированным, сострадательным и культурно эффективным.” ¹⁵¹ При исследовании возможности использования модели медицинского дома у детей с особыми потребностями в уходе (60% из которых имели ≥5 медицинских проблем и> 40% из них зависели от технологий), исследователи обнаружили, что медицинский Домашняя модель была возможна при наличии самоотверженного руководства первичной медико-санитарной помощью, адекватных финансовых ресурсов, культурных и языковых знаний и участия семьи. ¹⁵² Дети, пострадавшие в результате вооруженного конфликта, и их семьи, как группа населения с особыми потребностями в медицинской и социальной помощи, могут получить пользу от услуг педиатра с учетом травм, размещенных в доме милосердной медицины.

Вмешательства по защите и укреплению психического здоровья

Психосоциальные вмешательства используются во время сложных чрезвычайных гуманитарных ситуаций для восстановления стабильности в жизни детей, пострадавших в результате вооруженного конфликта. ¹⁵³ Это достигается путем установления распорядка и вовлечения молодых людей и их опекунов в деятельность, направленную на поддержание благополучия общества. В постконфликтных условиях это может быть достигнуто путем восстановления домов, школ и медицинских центров. ¹⁵³ В местах, удаленных от конфликтов, например в центрах убежища, это достигается путем воссоединения семей, предоставления им собственных приютов и зачисления детей в школу. ¹⁵⁴ Использование благоприятных для детей пространств для психосоциальных и образовательных мероприятий было успешным в укреплении психического здоровья детей как во время, так и после конфликта. ¹⁴⁹

Психосоциальные вмешательства успешно использовались в дополнение к психиатрическим вмешательствам у детей с диагностированными психическими заболеваниями. ¹⁰³ Было обнаружено, что скоординированные вмешательства в области психосоциального и психического здоровья в школах являются полезными, особенно в СНСД. ^{103 , 155 — 157} Школьные программы помогают детям преодолевать трудности, связанные с вынужденной миграцией, и положительно влияют на самооценку, мотивацию и самоэффективность. ^{155 , 156} Исследования, проведенные с детьми, пережившими вооруженный конфликт, повсеместно показывают, что эти дети стремятся получить образование, чтобы улучшить свою жизнь и будущее. ¹⁵⁸ В свете этого и с учетом культурной стигмы, связанной с психическими заболеваниями, ¹⁵⁹ оказание психиатрических услуг в школе может быть более приемлемым с социальной и культурной точек зрения. ¹⁶⁰

Помимо лечения психологических травм и укрепления психического здоровья детей, пострадавших в результате вооруженного конфликта, программы психосоциального и психического здоровья являются средством повышения жизнестойкости детей. ¹⁶¹ Устойчивость — это позитивный адаптивный процесс перед лицом негативных событий или угроз. ¹⁶² Дети, затронутые войной, часто демонстрируют огромную приспособляемость, которую можно развивать для смягчения токсического стрессового воздействия вооруженного конфликта. Интеллект, эмоциональная регуляция и способность справляться с трудностями способствуют устойчивости и должны рассматриваться как динамические процессы, а не как личные качества. ¹⁶³ Факторы, повышающие устойчивость, могут включать социальную поддержку, психическое здоровье лиц, осуществляющих уход, членство в религиозной общине, культурные ценности и доступ к дошкольным учреждениям и школам в регионах, пострадавших от войны. ¹⁶³

Исследования устойчивости детей, затронутых войной, показывают важность контекста в том, какие факторы являются защитными, и как эти факторы влияют на результаты устойчивости. Принятие со стороны общества оказывает защитное воздействие на адаптивное поведение и результаты психического здоровья у детей, которые были связаны с вооруженными группами ¹¹² ; однако этот эффект обычно не наблюдается у других детей, затронутых конфликтом. ¹⁶⁴ Поддержка родителей была связана с лучшей успеваемостью в школе, ¹⁶⁵ удовлетворенностью жизнью и положительным восприятием здоровья в двух крупных поперечных исследованиях подростков на оккупированных палестинских территориях. ¹⁶⁶ Среди несовершеннолетних без сопровождения, хорошо поддерживаемые жилищные условия, ¹²⁵ религиозная вера, ¹⁶⁷ сильные системы социальной поддержки и здоровые межличностные отношения ¹⁶⁸ оказывают защитное воздействие на психическое здоровье и адаптацию к новой среде. Исследователи, занимающиеся исследованиями устойчивости, раскрывают многообещающие способы защиты и улучшения благополучия детей, пострадавших в результате вооруженного конфликта. Однако вмешательства, используемые для повышения устойчивости, не следует рассматривать как замену вмешательствам в области психического здоровья травмированных детей. ¹⁶³

Вмешательства в области общественного здравоохранения и системы здравоохранения

В зонах конфликтов и в местах проживания беженцев работа общественного здравоохранения обычно сосредоточена на быстрой эпидемиологической оценке, разработке систем раннего предупреждения для эпиднадзора за инфекционными заболеваниями и реагировании на потенциальные и фактические вспышки инфекционных заболеваний. инфекционные заболевания. ⁷⁷ Кроме того, в ответных мерах общественного здравоохранения профилактика заболеваний, включая кампании вакцинации, создание систем санитарии и снабжения питьевой водой, а также массовое распределение продуктов питания, является приоритетом. ^{77 , 169} В случаях затяжного перемещения также может быть проведена плановая вакцинация. ¹⁷⁰

Другие профилактические меры включают создание систем эпиднадзора для выявления заболеваемости, связанной с конфликтом и перемещением, и разработку мер по смягчению их воздействия на здоровье населения. ⁷⁷ Программы дополнительного питания и целевое распределение продуктов питания могут быть созданы в районах, где наблюдается явное бремя дефицита питательных микроэлементов или острого недоедания. ¹⁶⁹ Планирование на случай непредвиденных обстоятельств и обучение обслуживающего персонала могут использоваться для облегчения раннего выявления заболеваний и проведения необходимых вмешательств. ⁷⁷ Наконец, может быть оказана поддержка в ремонте или улучшении возможностей существующих медицинских учреждений или создании новых. ^{4 , 169}

Опыт показал, что тесное сотрудничество между сектором здравоохранения и другими секторами, включая иммиграцию, органы гражданской защиты, образование и неправительственные организации, приводит к более эффективному управлению сложными чрезвычайными ситуациями и улучшению здоровья результаты для перемещенных лиц и для принимающего населения. ¹⁷¹ Основываясь на опыте работы в Европе с продолжающимся миграционным кризисом и Программе здоровья беженцев Центров США по контролю и профилактике заболеваний, адекватная готовность также требует хорошего наблюдения за состоянием здоровья в отправляющих, транзитных и принимающих странах и эффективного информирования об этом. информация для поставщиков медицинских услуг. ^{171 , 172}

Данные о краткосрочной и долгосрочной детской заболеваемости и смертности, связанной с вооруженным конфликтом, имеют решающее значение для информирования о готовности и вмешательствах в клиническом и общественном здравоохранении.Хотя несколько баз данных используются для отслеживания смертности непосредственно в результате вооруженного конфликта, они не включают дезагрегированные данные о детях. Имеются многочисленные отчеты о конкретных случаях и описательные исследования последствий для здоровья детей в условиях конфликта, которые используются для характеристики конкретных групп, но они не дают широкого или детального понимания последствий того или иного конфликта для детей. Настоятельно необходимо разработать методы сбора данных, которые можно было бы использовать во время вооруженного конфликта для мониторинга краткосрочной и долгосрочной заболеваемости, смертности и последствий вмешательств.

Выводы

Вооруженный конфликт — это игнорируемая социальная детерминанта здоровья ребенка, а острые и хронические последствия вооруженного конфликта для здоровья и благополучия детей являются одними из самых серьезных нарушений прав ребенка в 21 веке. Деструктивные последствия конфликта включают все шесть серьезных нарушений прав ребенка, а также широкий спектр как прямых, так и косвенных последствий, которые сопровождают детей на протяжении всей жизни и во взрослой жизни. Несмотря на огромное количество детей, проживающих в районах, затронутых конфликтом, наше понимание масштабов последствий конфликта для детей, нюансов этих последствий и способов смягчения их последствий и лечения их остается ограниченным.Педиатрам, смежным поставщикам услуг по уходу за детьми, специалистам общественного здравоохранения, исследователям и политикам надлежит рассматривать воздействие вооруженных конфликтов на детей как критическую и приоритетную проблему. Детей надо считать.

Ведущие авторы

Айеша Кадир, доктор медицинских наук, FAAP

Шерри Шенода, доктор медицины, FAAP

Джеффри Голдхаген, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP

Шелли Питтерман, доктор философии

Секция Международного исполнительного комитета по охране здоровья детей, 2017 г. 2018

Парминдер С.Сучдев, MD, MPH, FAAP, председатель

Кевин Дж. Чан, MD, MPH, FAAP

Синтия Р. Ховард, MD, MPH, FAAP

Патрик МакГанн, MD, FAAP

Nicole E. St Clair, MD , FAAP

Кэтрин Юн, MD, MHS, FAAP

Линда Д. Арнольд, MD, FAAP, бывший председатель

Footnotes

• Адресная корреспонденция Ayesha Kadir, MD, MSc, FAAP. Электронная почта: kadira {at} gmail.com

• Этот документ защищен авторским правом и является собственностью Американской академии педиатрии и ее Совета директоров.Все авторы подали заявления о конфликте интересов в Американскую академию педиатрии. Любые конфликты разрешаются в соответствии с процедурой, утвержденной Советом директоров. Американская академия педиатрии не запрашивала и не принимала какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этой публикации.

• Рекомендации в этом отчете не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

• Все технические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не подтверждены, не пересмотрены или не сняты с учета в это время или ранее.

• Технические отчеты Американской академии педиатрии основаны на опыте и ресурсах представителей, а также внутренних (AAP) и внешних рецензентов. Однако технические отчеты Американской академии педиатрии могут не отражать точку зрения представителей, организаций или государственных учреждений, которые они представляют.

• Этот технический отчет не отражает точку зрения Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев.

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: Нет внешнего финансирования.

• ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые необходимо раскрывать.

• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ: Дополнение к этой статье можно найти в Интернете по адресу www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2018-2585.

• Авторское право © 2018 Американской академии педиатрии

% PDF-1.5 % 25535 0 объект> эндобдж xref 25535 938 0000000016 00000 н. 0000030481 00000 п. 0000030773 00000 п. 0000019448 00000 н. 0000030820 00000 п. 0000030953 00000 п. 0000030991 00000 п. 0000031467 00000 п. 0000031649 00000 п. 0000031764 00000 п. 0000032269 00000 п. 0000032666 00000 п. 0000032933 00000 п. 0000046585 00000 п. 0000237064 00000 н. 0000242466 00000 н. 0000244298 00000 н. 0000244701 00000 н. 0000247421 00000 н. 0000247498 00000 н. 0000247623 00000 н. 0000247708 00000 н. 0000247846 00000 н. 0000247904 00000 н. 0000248287 00000 н. 0000248343 00000 п. 0000248436 00000 н. 0000248523 00000 н. 0000248757 00000 н. 0000248813 00000 н. 0000249028 00000 н. 0000249225 00000 н. 0000249339 00000 н. 0000249395 00000 н. 0000249582 00000 н. 0000249628 00000 н. 0000249739 00000 н. 0000249863 00000 н. 0000250066 00000 н. 0000250122 00000 н. 0000250239 00000 н. 0000250338 00000 н. 0000250492 00000 н. 0000250548 00000 н. 0000250740 00000 н. 0000250793 00000 п. 0000250904 00000 н. 0000251098 00000 н. 0000251239 00000 н. 0000251292 00000 н. 0000251403 00000 н. 0000251502 00000 н. 0000251711 00000 н. 0000251764 00000 н. 0000251875 00000 н. 0000251982 00000 н. 0000252199 00000 н. 0000252252 00000 н. 0000252411 00000 н. 0000252518 00000 н. 0000252737 00000 н. 0000252790 00000 н. 0000252899 00000 н. 0000253006 00000 н. 0000253203 00000 н. 0000253256 00000 н. 0000253365 00000 н. 0000253470 00000 н. 0000253677 00000 н. 0000253730 00000 н. 0000253839 00000 н. 0000253950 00000 н. 0000254179 00000 н. 0000254232 00000 н. 0000254341 00000 п. 0000254448 00000 н. 0000254700 00000 н. 0000254753 00000 н. 0000254864 00000 н. 0000254969 00000 н. 0000255177 00000 н. 0000255230 00000 н. 0000255339 00000 н. 0000255444 00000 н. 0000255631 00000 н. 0000255683 00000 н. 0000255792 00000 н. 0000255897 00000 н. 0000256049 00000 н. 0000256101 00000 п. 0000256240 00000 н. 0000256330 00000 н. 0000256476 00000 н. 0000256528 00000 н. 0000256651 00000 н. 0000256758 00000 н. 0000256942 00000 н. 0000256994 00000 н. 0000257159 00000 н. 0000257290 00000 н. 0000257440 00000 н. 0000257492 00000 н. 0000257637 00000 н. 0000257692 00000 н. 0000257867 00000 н. 0000258019 00000 н. 0000258165 00000 н. 0000258210 00000 н. 0000258327 00000 н. 0000258446 00000 н. 0000258588 00000 н. 0000258633 00000 н. 0000258740 00000 н. 0000258795 00000 н. 0000258838 00000 н. 0000258978 00000 н. 0000259031 00000 н. 0000259154 00000 н. 0000259207 00000 н. 0000259327 00000 н. 0000259380 00000 н. 0000259570 00000 н. 0000259623 00000 н. 0000259899 00000 н. 0000259945 00000 н. 0000260118 00000 п. 0000260171 00000 п. 0000260421 00000 н. 0000260474 00000 н. 0000260686 00000 н. 0000260739 00000 н. 0000260889 00000 н. 0000260942 00000 н. 0000261100 00000 н. 0000261146 00000 н. 0000261298 00000 н. 0000261344 00000 н. 0000261517 00000 н. 0000261563 00000 н. 0000261730 00000 н. 0000261776 00000 н. 0000261933 00000 н. 0000261979 00000 н. 0000262137 00000 н. 0000262183 00000 н. 0000262429 00000 н. 0000262475 00000 н. 0000262624 00000 н. 0000262677 00000 н. 0000262847 00000 н. 0000262893 00000 н. 0000263030 00000 н. 0000263076 00000 н. 0000263220 00000 н. 0000263266 00000 н. 0000263390 00000 н. 0000263436 00000 н. 0000263565 00000 н. 0000263611 00000 н. 0000263745 00000 н. 0000263791 00000 н. 0000263919 00000 н. 0000263965 00000 н. 0000264105 00000 н. 0000264151 00000 п. 0000264309 00000 н. 0000264362 00000 н. 0000264505 00000 н. 0000264558 00000 н. 0000264711 00000 н. 0000264764 00000 н. 0000264936 00000 н. 0000264989 00000 н. 0000265189 00000 н. 0000265242 00000 н. 0000265442 00000 н. 0000265495 00000 н. 0000265706 00000 н. 0000265759 00000 н. 0000265968 00000 н. 0000266021 00000 н. 0000266200 00000 н. 0000266253 00000 н. 0000266427 00000 н. 0000266480 00000 н. 0000266665 00000 н. 0000266711 00000 н. 0000266896 00000 н. 0000266949 00000 н. 0000267138 00000 н. 0000267191 00000 н. 0000267358 00000 н. 0000267411 00000 н. 0000267559 00000 н. 0000267605 00000 н. 0000267873 00000 н. 0000267919 00000 н. 0000268052 00000 н. 0000268104 00000 п. 0000268406 00000 н. 0000268452 00000 н. 0000268614 00000 н. 0000268666 00000 н. 0000268718 00000 н. 0000268764 00000 н. 0000268932 00000 н. 0000268985 00000 н. 0000269142 00000 н. 0000269195 00000 н. 0000269356 00000 н. 0000269409 00000 н. 0000269566 00000 н. 0000269619 00000 н. 0000269805 00000 н. 0000269858 00000 н. 0000270009 00000 н. 0000270062 00000 н. 0000270245 00000 н. 0000270291 00000 п. 0000270468 00000 н. 0000270521 00000 н. 0000270741 00000 н. 0000270794 00000 п. 0000271010 00000 н. 0000271063 00000 н. 0000271252 00000 н. 0000271305 00000 н. 0000271469 00000 н. 0000271522 00000 н. 0000271698 00000 н. 0000271751 00000 н. 0000271989 00000 н. 0000272042 00000 н. 0000272234 00000 н. 0000272287 00000 н. 0000272485 00000 н. 0000272538 00000 н. 0000272740 00000 н. 0000272793 00000 н. 0000272935 00000 н. 0000272988 00000 н. 0000273149 00000 н. 0000273195 00000 н. 0000273357 00000 н. 0000273410 00000 н. 0000273578 00000 н. 0000273631 00000 н. 0000273810 00000 н. 0000273856 00000 н. 0000274050 00000 н. 0000274103 00000 н. 0000274373 00000 н. 0000274426 00000 н. 0000274650 00000 н. 0000274703 00000 н. 0000274915 00000 н. 0000274968 00000 н. 0000275138 00000 н. 0000275191 00000 н. 0000275443 00000 н. 0000275496 00000 н. 0000275758 00000 н. 0000275811 00000 н. 0000276069 00000 н. 0000276122 00000 н. 0000276299 00000 н. 0000276352 00000 н. 0000276515 00000 н. 0000276568 00000 н. 0000276743 00000 н. 0000276789 00000 н. 0000277001 00000 н. 0000277054 00000 н. 0000277270 00000 н. 0000277323 00000 н. 0000277560 00000 н. 0000277613 00000 н. 0000277857 00000 н. 0000277910 00000 н. 0000278130 00000 н. 0000278183 00000 н. 0000278307 00000 н. 0000278360 00000 н. 0000278544 00000 н. 0000278597 00000 н. 0000278718 00000 н. 0000278771 00000 н. 0000278968 00000 н. 0000279021 00000 н. 0000279250 00000 н. 0000279303 00000 н. 0000279506 00000 н. 0000279559 00000 н. 0000279729 00000 н. 0000279782 00000 н. 0000279947 00000 н. 0000280000 00000 н. 0000280162 00000 н. 0000280215 00000 н. 0000280483 00000 н. 0000280536 00000 н. 0000280721 00000 н. 0000280774 00000 н. 0000280922 00000 н. 0000280975 00000 н. 0000281169 00000 н. 0000281222 00000 н. 0000281435 00000 н. 0000281487 00000 н. 0000281605 00000 н. 0000281657 00000 н. 0000281857 00000 н. 0000281909 00000 н. 0000282105 00000 н. 0000282157 00000 н. 0000282349 00000 н. 0000282401 00000 н. 0000282601 00000 н. 0000282653 00000 н. 0000282857 00000 н. 0000282909 00000 н. 0000283075 00000 н. 0000283127 00000 н. 0000283265 00000 н. 0000283317 00000 н. 0000283368 00000 н. 0000283420 00000 н. 0000283562 00000 н. 0000283614 00000 н. 0000283722 00000 н. 0000283774 00000 н. 0000283918 00000 н. 0000283970 00000 н. 0000284086 00000 н. 0000284138 00000 н. 0000284278 00000 н. 0000284330 00000 н. 0000284466 00000 н. 0000284518 00000 н. 0000284698 00000 н. 0000284750 00000 н. 0000284896 00000 н. 0000284948 00000 н. 0000285066 00000 н. 0000285118 00000 н. 0000285246 00000 н. 0000285298 00000 н. 0000285350 00000 н. 0000285402 00000 н. 0000285572 00000 н. 0000285624 00000 н. 0000285873 00000 н. 0000285925 00000 н. 0000286040 00000 н. 0000286165 00000 н. 0000286217 00000 н. 0000286433 00000 н. 0000286485 00000 н. 0000286673 00000 н. 0000286725 00000 н. 0000286877 00000 н. 0000286929 00000 н. 0000287083 00000 п. 0000287135 00000 н. 0000287351 00000 п. 0000287403 00000 н. 0000287455 00000 н. 0000287507 00000 н. 0000287559 00000 н. 0000287669 00000 н. 0000287715 00000 н. 0000287841 00000 п. 0000287887 00000 н. 0000287995 00000 н. 0000288041 00000 н. 0000288166 00000 н. 0000288212 00000 н. 0000288408 00000 н. 0000288454 00000 н. 0000288592 00000 н. 0000288644 00000 н. 0000288778 00000 н. 0000288830 00000 н. 0000288882 00000 н. 0000288934 00000 н. 0000289305 00000 н. 0000289357 00000 н. 0000289470 00000 н. 0000289663 00000 н. 0000289908 00000 н. 0000289960 00000 н. 00002

00000 н. 00002
00000 н. 00002

00000 н. 00002 00000 н. 00002 ^{00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002 00000 н. 00002}

• 00000 н. 0000291621 00000 н. 0000291673 00000 н. 0000291813 00000 н. 0000291865 00000 н. 0000292043 00000 н. 0000292095 00000 н. 0000292263 00000 н. 0000292315 00000 н. 0000292451 00000 н. 0000292503 00000 н. 0000292637 00000 н. 0000292689 00000 н. 0000292837 00000 н. 0000292889 00000 н. 0000293027 00000 н. 0000293079 00000 н. 0000293131 00000 н. 0000293183 00000 п. 0000293235 00000 н. 0000293500 00000 н. 0000293552 00000 н. 0000293765 00000 н. 0000293984 00000 н. 0000294036 00000 н. 0000294264 00000 н. 0000294316 00000 н. 0000294368 00000 н. 0000294420 00000 н. 0000294472 00000 н. 0000294686 00000 н. 0000294738 00000 н. 0000294790 00000 н. 0000294842 00000 н. 0000294894 00000 н. 0000295137 00000 н. 0000295190 00000 н. 0000295309 00000 н. 0000295473 00000 н. 0000295735 00000 н. 0000295788 00000 н. 0000295963 00000 н. 0000296136 00000 н. 0000296344 00000 н. 0000296396 00000 н. 0000296519 00000 н. 0000296693 00000 н. 0000296829 00000 н. 0000296881 00000 н. 0000296933 00000 н. 0000297038 00000 н. 0000297157 00000 н. 0000297363 00000 н. 0000297415 00000 н. 0000297582 00000 н. 0000297634 00000 н. 0000297773 00000 н. 0000297948 00000 н. 0000298101 00000 п. 0000298153 00000 н. 0000298290 00000 н. 0000298403 00000 н. 0000298455 00000 н. 0000298653 00000 н. 0000298705 00000 н. 0000298757 00000 н. 0000298809 00000 н. 0000298945 00000 н. 0000298997 00000 н. 0000299049 00000 н. 0000299101 00000 п. 0000299243 00000 н. 0000299295 00000 н. 0000299347 00000 н. 0000299399 00000 н. 0000299451 00000 п. 0000299695 00000 н. 0000299748 00000 н. 0000299867 00000 н. 0000300118 00000 п. 0000300170 00000 н. 0000300300 00000 н. 0000300353 00000 п. 0000300523 00000 п. 0000300576 00000 п. 0000300764 00000 н. 0000300816 00000 н. 0000301004 00000 н. 0000301056 00000 н. 0000301218 00000 н. 0000301270 00000 н. 0000301420 00000 н. 0000301472 00000 н. 0000301706 00000 н. 0000301758 00000 н. 0000301922 00000 н. 0000301974 00000 н. 0000302114 00000 п. 0000302166 00000 п. 0000302218 00000 н. 0000302270 00000 н. 0000302322 00000 н. 0000302435 00000 н. 0000302588 00000 н. 0000302641 00000 н. 0000302787 00000 н. 0000302840 00000 н. 0000302988 00000 н. 0000303041 00000 н. 0000303253 00000 н. 0000303306 00000 н. 0000303438 00000 н. 0000303491 00000 н. 0000303544 00000 н. 0000303597 00000 н. 0000303650 00000 н. 0000303702 00000 н. 0000303929 00000 н. 0000303982 00000 н. 0000304109 00000 п. 0000304228 00000 п. 0000304422 00000 н. 0000304475 00000 н. 0000304731 00000 н. 0000304784 00000 н. 0000304960 00000 н. 0000305013 00000 н. 0000305211 00000 п. 0000305312 00000 н. 0000305563 00000 н. 0000305616 00000 н. 0000305793 00000 н. 0000305962 00000 н. 0000306116 00000 п. 0000306169 00000 н. 0000306222 00000 н. 0000306368 00000 н. 0000306421 00000 н. 0000306559 00000 н. 0000306612 00000 н. 0000306730 00000 н. 0000306783 00000 н. 0000306947 00000 н. 0000307000 00000 н. 0000307178 00000 н. 0000307231 00000 п. 0000307355 00000 н. 0000307408 00000 н. 0000307461 00000 п. 0000307514 00000 н. 0000307638 00000 н. 0000307691 00000 п. 0000307892 00000 н. 0000307945 00000 н. 0000308054 00000 н. 0000308203 00000 н. 0000308256 00000 н. 0000308466 00000 н. 0000308519 00000 н. 0000308572 00000 н. 0000308625 00000 н. 0000308734 00000 н. 0000308885 00000 н. 0000308938 00000 н. 0000309156 00000 н. 0000309209 00000 н. 0000309262 00000 н. 0000309315 00000 н. 0000309439 00000 н. 0000309492 00000 н. 0000309638 00000 п. 0000309691 00000 п. 0000309913 00000 н. 0000309966 00000 н. 0000310019 00000 н. 0000310072 00000 н. 0000310125 00000 н. 0000310358 00000 п. 0000310411 00000 п. 0000310632 00000 н. 0000310773 00000 н. 0000311037 00000 н. 0000311090 00000 н. 0000311272 00000 н. 0000311417 00000 н. 0000311664 00000 н. 0000311717 00000 н. 0000311840 00000 н. 0000311949 00000 н. 0000312153 00000 н. 0000312206 00000 н. 0000312259 00000 н. 0000312312 00000 н. 0000312365 00000 н. 0000312418 00000 н. 0000312643 00000 н. 0000312806 00000 н. 0000312859 00000 н. 0000313015 00000 н. 0000313068 00000 н. 0000313228 00000 н. 0000313281 00000 н. 0000313425 00000 н. 0000313478 00000 н. 0000313680 00000 н. 0000313733 00000 н. 0000313881 00000 н. 0000313934 00000 п. 0000314184 00000 н. 0000314237 00000 н. 0000314290 00000 н. 0000314343 00000 п. 0000314481 00000 н. 0000314534 00000 н. 0000314718 00000 н. 0000314771 00000 п. 0000314955 00000 н. 0000315008 00000 н. 0000315138 00000 н. 0000315191 00000 н. 0000315389 00000 н. 0000315442 00000 н. 0000315495 00000 н. 0000315548 00000 н. 0000315601 00000 н. 0000315788 00000 н. 0000315841 00000 н. 0000316002 00000 н. 0000316137 00000 н. 0000316273 00000 н. 0000316326 00000 н. 0000316494 00000 н. 0000316547 00000 н. 0000316685 00000 н. 0000316738 00000 н. 0000316886 00000 н. 0000316939 00000 н. 0000317214 00000 н. 0000317267 00000 н. 0000317457 00000 н. 0000317670 00000 н. 0000317933 00000 н. 0000317986 00000 н. 0000318119 00000 н. 0000318232 00000 н. 0000318553 00000 н. 0000318606 00000 н. 0000318757 00000 н. 0000318870 00000 н. 0000319016 00000 н. 0000319069 00000 н. 0000319215 00000 н. 0000319268 00000 н. 0000319446 00000 н. 0000319499 00000 н. 0000319552 00000 н. 0000319761 00000 н. 0000319814 00000 н. 0000319999 00000 н. 0000320132 00000 н. 0000320185 00000 н. 0000320373 00000 н. 0000320426 00000 н. 0000320479 00000 н. 0000320532 00000 н. 0000320585 00000 н. 0000320771 00000 н. 0000320824 00000 н. 0000320958 00000 н. 0000321011 00000 н. 0000321064 00000 н. 0000321117 00000 н. 0000321287 00000 н. 0000321340 00000 н. 0000321476 00000 н. 0000321529 00000 н. 0000321582 00000 н. 0000321707 00000 н. 0000321834 00000 н. 0000321887 00000 н. 0000322013 00000 н. 0000322066 00000 н. 0000322119 00000 н. 0000322172 00000 н. 0000322356 00000 н. 0000322409 00000 н. 0000322462 00000 н. 0000322515 00000 н. 0000322568 00000 н. 0000322799 00000 н. 0000322852 00000 н. 0000322997 00000 н. 0000323148 ​​00000 н. 0000323344 00000 н. 0000323397 00000 н. 0000323616 00000 н. 0000323669 00000 н. 0000323772 00000 н. 0000323871 00000 н. 0000324088 00000 н. 0000324141 00000 н. 0000324301 00000 н. 0000324410 00000 н. 0000324463 00000 н. 0000324516 00000 н. 0000324659 00000 н. 0000324776 00000 н. 0000324829 00000 н. 0000324882 00000 н. 0000324935 00000 н. 0000324988 00000 н. 0000325041 00000 н. 0000325094 00000 н. 0000325147 00000 н. 0000325200 00000 н. 0000325390 00000 н. 0000325443 00000 н. 0000325765 00000 н. 0000325818 00000 н. 0000326080 00000 н. 0000326133 00000 н. 0000326326 00000 н. 0000326483 00000 н. 0000326662 00000 н. 0000326715 00000 н. 0000326801 00000 н. 0000327042 00000 н. 0000327095 00000 н. 0000327210 00000 н. 0000327429 00000 н. 0000327705 00000 н. 0000327758 00000 н. 0000327950 00000 н. 0000328139 00000 н. 0000328387 00000 н. 0000328440 00000 н. 0000328493 00000 н. 0000328718 00000 н. 0000328771 00000 н. 0000328904 00000 н. 0000329033 00000 н. 0000329086 00000 н. 0000329422 00000 н. 0000329475 00000 н. 0000329731 00000 н. 0000329784 00000 н. 0000329952 00000 н. 0000330005 00000 н. 0000330058 00000 н. 0000330111 00000 п. 0000330242 00000 н. 0000330369 00000 н. 0000330422 00000 н. 0000330778 00000 п. 0000330831 00000 н. 0000331065 00000 н. 0000331118 00000 н. 0000331286 00000 н. 0000331339 00000 н. 0000331392 00000 н. 0000331445 00000 н. 0000331619 00000 н. 0000331672 00000 н. 0000331818 00000 н. 0000331871 00000 н. 0000331924 00000 н. 0000331977 00000 п. 0000332030 00000 н. 0000332312 00000 н. 0000332365 00000 н. 0000332586 00000 н. 0000332639 00000 н. 0000332844 00000 н. 0000333049 00000 н. 0000333272 00000 н. 0000333325 00000 н. 0000333438 00000 п 0000333553 00000 п. 0000333834 00000 н. 0000333887 00000 н. 0000333998 00000 н. 0000334113 00000 п. 0000334297 00000 н. 0000334350 00000 н. 0000334544 00000 н. 0000334597 00000 н. 0000334650 00000 н. 0000334776 00000 н. 0000334829 00000 н. 0000334882 00000 н. 0000334935 00000 н. 0000335063 00000 н. 0000335116 00000 п. 0000335270 00000 н. 0000335323 00000 н. 0000335376 00000 н. 0000335429 00000 н. 0000335607 00000 н. 0000335660 00000 н. 0000335713 00000 н. 0000335766 00000 н. 0000335819 00000 н. 0000335872 00000 н. 0000336165 00000 н. 0000336218 00000 н. 0000336327 00000 н. 0000336492 00000 н. 0000336683 00000 п. 0000336736 00000 н. 0000336903 00000 н. 0000337028 00000 н. 0000337217 00000 н. 0000337270 00000 н. 0000337397 00000 н. 0000337568 00000 н. 0000337621 00000 н. 0000337759 00000 н. 0000337812 00000 н. 0000337865 00000 н. 0000337918 00000 п. 0000338038 00000 н. 0000338091 00000 н. 0000338257 00000 н. 0000338310 00000 н. 0000338448 00000 н. 0000338501 00000 н. 0000338649 00000 н. 0000338702 00000 н. 0000338858 00000 н. 0000338911 00000 н. 0000338964 00000 н. 0000339017 00000 н. 0000339191 00000 н. 0000339244 00000 н. 0000339426 00000 н. 0000339479 00000 н. 0000339597 00000 н. 0000339650 00000 н. 0000339703 00000 н. 0000339756 00000 н. 0000339809 00000 н. 0000339955 00000 н. 0000340008 00000 н. 0000340194 00000 н. 0000340247 00000 н. 0000340356 00000 н. 0000340501 00000 н. 0000340688 00000 н. 0000340741 00000 н. 0000340880 00000 н. 0000341044 00000 н. 0000341097 00000 п. 0000341210 00000 н. 0000341367 00000 н. 0000341420 00000 н. 0000341604 00000 н. 0000341657 00000 н. 0000341710 00000 н. 0000341763 00000 н. 0000341816 00000 н. 0000341946 00000 н. 0000341999 00000 н. 0000342119 00000 п. 0000342172 00000 п. 0000342296 00000 н. 0000342349 00000 п. 0000342493 00000 н. 0000342546 00000 н. 0000342758 00000 н. 0000342811 00000 п. 0000342981 00000 н. 0000343034 00000 н. 0000343162 00000 п. 0000343215 00000 н. 0000343391 00000 н. 0000343444 00000 н. 0000343608 00000 н. 0000343661 00000 п. 0000343849 00000 н. 0000343902 00000 н. 0000343955 00000 н. 0000344008 00000 п. 0000344061 00000 н. 0000344114 00000 п. 0000344167 00000 н. 0000344376 00000 п. 0000344501 00000 н. 0000344671 00000 п. 0000344724 00000 н. 0000344918 00000 п. 0000344971 00000 н. 0000345137 00000 н. 0000345190 00000 н. 0000345243 00000 п. 0000345429 00000 н. 0000345482 00000 н. 0000345535 00000 н. 0000345588 00000 н. 0000345641 00000 п. 0000345769 00000 н. 0000345822 00000 н. 0000345948 00000 н. 0000346001 00000 п. 0000346054 00000 н. 0000346107 00000 н. 0000346277 00000 н. 0000346330 00000 н. 0000346383 00000 п. 0000346436 00000 н. 0000346652 00000 н. 0000346705 00000 н. 0000346758 00000 н. 0000346811 00000 н. 0000346916 00000 н. 0000346962 00000 н. 0000347068 00000 н. 0000347114 00000 н. 0000347228 00000 п. 0000347274 00000 н. 0000347398 00000 н. 0000347444 00000 н. 0000347554 00000 н. 0000347600 00000 н.