Урок окружающего мира в 1-м классе «Красивые камни в нашем доме»
Цели:
- познакомиться с камнями, как с частью неживой природы;
- показать красоту камней и изделий из них;
- учить узнавать камни в изделии.
Оборудование:
- образцы камней (на каждой парте) и изделий из них;
- физическая карта России;
- портрет М.В. Ломоносова, П.П. Бажова;
- книги “Малахитовая шкатулка”, “Серебряное копытце”;
- конверты с заданиями;
- Mac Book Pro;
- компьютер с презентацией, телевизор.
Ход урока
I. Организационный момент.
Окружающий нас мир
Интересно познавать
Его тайны и загадки
Вы готовы разгадать?
II. Новый материал.
1. Давайте вспомним, чем человек украшает свое жилище.
Презентация.
Камни – дети самой Земли. (Слайд 2). Наша планета, сложенная, построенная в основном из твердых пород, дарит нам то пестрый кусок гранита, то голубую бирюзу, то зеленый малахит. Держите!
Любуйтесь! Каждый камень по своему красив и интересен.
Камни с древнейших времен играют огромную роль в жизни людей. В истории человечества был даже каменный век – время, когда наши предки все делали из камня: орудия труда, охоты, предметы быта.( Слайд 3)
— Как образовываются камни?
— Что вы думаете об этом?
— Камни рождаются по разному. (Слайд 4)
Одни зарождались в глубинах Земли и вместе с раскаленным веществом, “магмой”, выносились к поверхности .
Другие камни появились в результате того, что в морях и океанах оседали на дно остатки разных организмов, со временем превращаясь в камни.
М.В.Ломоносов (Слайд 5)
— Ребята, кому известен этот человек?
Это Михаил Васильевич Ломоносов. Он первым в России обратил внимание на историю образования камней, на то, какие бывают камни. Ломоносов обратился к жителям России с просьбой присылать ему различные камни. Он внимательно изучал их и составил перечень камней России. Сейчас в природе насчитывается около 3000 видов камней. Мы с вами познакомимся с малой их частичкой.
— А где мы можем получить информацию о камнях?
Книга – учитель, книга — наставник.
Книга – близкий товарищ и друг.
Ум, как ручей, высыхает и старится,
Если выпустишь книгу из рук.
Книга – советчик, книга – разведчик,
Книга – активный борец и боец.
Книга — нетленная память и вечность,
Спутник планеты земли, наконец.
Книга не просто красивая мебель,Не приложенье дубовых шкафов,
Книга – волшебник, умеющий небыль
В быль превращать и в основу основ.
— Камни — это часть живой или неживой природы?
— Почему?
Давайте откроем учебник на стр.60 и проверим наш ответ.
2. Работа по учебнику.
Рассмотрите изображения камней. Назовите камни.
— По каким признакам они различаются? (По цвету, форме, размеру, узорам, твердости.)
— А на каком уроке мы объединяем предметы по этим признакам?
Минерал в горной породе, как человек в толпе: у него свое лицо, характер, одежда.
Когда мы говорим “камень”, то имеем в виду разнообразные минералы и горные породы. Минералы – природные вещества, имеющие однородный состав; а горные породы — природные соединения нескольких минералов.
На физической карте отмечены места нахождения минералов и горных пород.
Гранит (Слайд 6) — горная порода. Состоит из нескольких минералов. Каждый минерал имеет вид определенного зернышка. Из-за того, что гранит состоит из зернышек, он и получил свое название (“гранум”- по латыни “зерно”). Гранит очень прочная порода. Цвет у гранита разный : серый, розовый, зеленый, красный.
Селенит (Слайд7)— это “родственник” того самого гипса, который накладывают на сломанную руку или ногу. Мягкий. Природный гипс красив, но селенит красивее.
Он красив своими переливами. Камень как будто пронизан лунным светом, поэтому его иногда называют лунным камнем, но это название не верное. У Древних греков богиню Луны звали Селена. В нашей стране селенит добывают в Пермской области. Камень может быть желтого, розовато-белого цвета с незначительными вкраплениями бежевого цвета.
Малахит — это камень яркой, сочной зелени с очень красивым рисунком. (Слайд 8) Зеленый цвет ему придает содержащаяся в нем медь. Это удивительно красивый и легкий в обработке камень. Его очень любили камнерезы Урала. В настоящее время малахит на Урале почти не добывается, так как его там осталось очень мало.
В Ильменском заповеднике он находится под охраной.
Бирюза — камень, известный с глубокой древности. Цвет бирюзы очень нестойкий. Под воздействием солнечных лучей он бледнеет, а от мыла и духов зеленеет. Бирюзу можно встретить небесно-голубого, синего цвета с желтовато зеленым и зеленоватым оттенками. На территории нашей страны бирюзы немного.
Добывается она в Дагестане и Прибайкалье. Очень ценится голубая бирюза. (Слайд 9)
Лазурит — у нас в стране добывают в горах около озера Байкал. Он темнее бирюзы – ярко-синего, бледно-синего и сине-фиолетового цвета. Лазурит известен с глубокой древности. (Слайд 10)
Янтарь — это застывшая смола древних хвойных деревьев. Особенно много янтаря находят на побережье Балтийского моря, где его выбрасывают на берег волны. Отличительные особенности камня – золотистый цвет, напоминающий солнечный свет, прозрачность или полупрозрачность. Размеры янтаря колеблются от 1 мм до размера лимона или гусиного яйца. Но встречаются изредка куски весом до 12 кг.(Слайд 11)
3. Физкультминутка.
— А теперь мы побегаем по камешкам.
По каменной дорожке скачем мы на правой ножке.
И по этой же дорожке скачем мы на левой ножке.
По камешкам побежим,
До лужайки добежим (рисуем круг руками)
На лужайке, на лужайке мы попрыгаем как зайки.
Стоп. Немного отдохнем
И домой пешком пойдем.
4. Практическая работа.
На Mac Book Pro у детей в Перволого изображены сундуки с названиями камней. Отдельно находятся камни. Надо распределить камни по сундукам.
— А для чего нужны красивые камни?
Вернемся к нашим учебникам стр.61.
Читаем задание.
Рассматриваем картинки и слайды (12-19).
-Давайте посмотрим, что сделано из гранита.
— А где еще используется гранит?
— Найдем изделие из селенита.
— Малахит. Кто знает этого писателя? А какие произведения он написал?
“Серебряное копытце”, “Малахитовая шкатулка”.
- Бирюза – камень счастья.
- Лазурит – лечебный камень.
- Янтарь – защищает от дурного глаза.
— В классе у нас есть волшебный столик. Он появился с помощью ваших родителей.
Сейчас мы посмотрим, какие изделия есть в вашем доме и для чего они нужны.
III. Рефлексия.
Наш урок подходит к завершению.
— О каких камнях мы сегодня говорили, нам помогут вспомнить загадки.
Очень прочен и упруг
Строителям надежный друг.
Дома, ступени, постаменты
Красивы станут и заметны. (Гранит)В нем застыл зеленый камень,
Красив своим рисунком минерал.
Скажите, как зовется этот камень,
Во всех краях прославивших Урал? (Малахит)Окаменевшая смола
Доисторических растений,
Что пригодиться нам смогла
Для всяких дивных украшений. (Янтарь)
— О каких еще камнях мы говорили ?
IV. Самооценка урока.
— Дети оценивают свою работу на уроке при помощи цветных звездочек.
Присмотритесь к камням вокруг себя. Поищите их специально. Интересные камни наверняка найдутся во дворе, на даче, в сквере, на берегу реки или моря.
Полюбуйтесь ими и оставьте для своей коллекции несколько камешков.
Обязательно побывайте в музее, где можно познакомиться с камнями.
Деятельность учителя | обучающихся | Характеристика УУД | |
| — Добрый день! Звенит звонок! Начинаем наш урок. Не ленись, не отвлекайся! За работу принимайся! | Личностные – формирование мотивационной основы учебной деятельности | |
| — У меня на доске много различных картинок. Как мы можем назвать одним словом все эти предметы? — На какие две группы мы можем их разделить? — Признаки живой или неживой природы я сейчас назову: уменьшается, увеличивается, разрушается, растворяется, размывается. — Сегодня мы будем говорить об одном из предметов неживой природы. Угадайте, о каком, вставив пропущенное слово в пословицу: «Под лежачий…вода не течет». — Как вы понимаете эту пословицу? — Итак, о чем мы будем сегодня говорить? | — Природа — Живая природа и неживая. Дети по очереди подходят и делят предметы на группы — Это признаки неживой природы — Камень — Если будешь сидеть на месте и ничего не делать, то в жизни ничего не добьёшься. — О камнях | Познавательные – анализ предметов с целью выделения существенных признаков, синтез предметов |
| — У вас на столах лежат изделия из поделочных камней. Задание для каждой группы: что за изделие лежит на вашем столе и из какого камня оно выполнено. — Почему мы не можем ответить на вопрос? | Дети не могут ответить на вопрос, т. к. еще не изучали поделочные камни. — Не знаем названия камней и как они выглядят | Личностные – ориентация на понимание причин успеха (неуспеха) в деятельности |
| — Итак, тема нашего урока – «Красивые камни в нашем доме». Давайте поставим цели. ( Что мы должны узнать, чтобы определить, из какого камня сделаны поделки?) -Итак, цели урока: — выяснить, какие бывают поделочные камни; — запомнить основные признаки поделочных камней; — научиться узнавать их в изделии — узнать о происхождении и добыче камней в Пермском крае — Зачем мы должны знать названия некоторых камней? | — Мы должны узнать, какие камни бывают, запомнить их названия — Чтобы быть всесторонне развитыми и пользоваться этими знаниями при покупке изделий из поделочных камней | Регулятивные – целеполагание, планирование Личностные — смыслообразование |
5.Реализация построенного проекта | — Где мы можем узнать о красивых камнях? — Да, откройте учебник на с. 60 и рассмотрите изображения камней. — Ребята, о камнях в учебнике очень мало информации. Где мы можем узнать о них побольше? — Сейчас мы посмотрим презентацию о красивых камнях. Почти всю информацию я нашла в интернете, а ту, которую я не нашла, поможете найти вы. — Ребята, о каком камне, который мы рассматривали в учебнике, я вам еще не рассказала? — Помогите мне найти изображение этого камня в интернете и вставить картинку в презентацию. | — В учебнике Дети рассматривают камни, называют их и описывают. — В атласе – определителе, в интернете. Дети смотрят презентацию. — Лазурит. Один из учащихся ищет и вставляет фото в презентацию. | Познавательные – осуществление поиска необходимой информации с использованием учебной литературы, Интернета. |
Физминутка | По дорожке мы шли, Много камешков нашли. Присели, собрали, Дальше пошли. Вот направо мы пошли, Серых камешков нашли, Присели, собрали, Дальше пошли. Вот налево мы пошли, Пёстрых камешков нашли, Присели, собрали, Дальше пошли. А под горку мы пошли, Белых камешков нашли, Присели, собрали, С собой в школу принесли. | ||
| — Итак, давайте посмотрим, как вы запомнили названия поделочных камней — Теперь мы сможем определить, из какого камня изделия на ваших столах? — А теперь давайте определим, из какого камня сделано каждое изделие, изображенное в учебнике, и проверим на страничке Умного Совёнка – с. 91 — Какое изделие вам нравится больше всего? Почему? Рассказ учителя о сфинксе. — В древнем Египте сфинкс – каменное изваяние лежащего льва с человеческой головой. В наши дни в Египте повсюду продают сувениры в виде сфинкса, такие, как эта фигурка из гранита. | Дети на слайдах определяют названия камней (гранит, селенит, малахит, бирюза, янтарь, лазурит) Каждая группа называет из какого камня изделие у них на столе. Дети сначала называют изделие, затем из какого камня, после всего проверяют по эталону на страничке Умного Совенка Дети выбирают понравившееся изделие и объясняют, почему оно понравилось. | Познавательные – синтез Познавательные – сравнение Сравнение и контроль – сличение с эталоном Личностное – формирование эстетических чувств |
| — А теперь самостоятельно поработаем в рабочей тетради.- с. 46. Поместите каждый камень на свою полочку. К заданию на с. 47: — Узнайте с помощью атласа – определителя названия камней, впишите их в клеточки. Чтение информации о кораллах. — Что вы узнали о кораллах интересного? | Дети приклеивают вырезанные заранее картинки из приложения, сверяют с эталоном на экране и оценивают свою работу с помощью улыбок Дети пользуются атласом – определителем с заранее вложенной закладкой и выписывают оттуда названия. | Регулятивные – сравнение, контроль и самооценка Познавательные – использование справочной литературы, извлечение необходимой информации из текста. |
| — Сейчас мы будем заниматься мини – проектом. У вас на столах лежат различные камни в бумажном исполнении. Ваша задача – придумать группой изделие из этого камня и представить его по плану, т. е. защитить свой проект.(звучит ария индийского гостя из оперы Римского – Корсакова «Садко») 1. Название изделия. 2. Из какого камня сделано. 3. Применение, назначение | Дети выполняют работу 5 – 7 минут Защита проектов | Коммуникативные – сотрудничество с учителем и сверстниками |
| — Что узнали нового? — Что понравилось? — Оцените свою работу на уроке с помощью сигнальных карточек | Дети поднимают сигнальные карточки красного, желтого или зеленого цвета | Оценка – выделение и осознание того, что уже усвоено, и что нужно усвоить |
Презентация к уроку окружающего мира 3 класс «Полезные ископаемые»
библиотека
материалов
Содержание слайдов
Номер слайда 1
Номер слайда 2
1. Организационный момент, сообщение темы и целей урока. Цели урока: продолжить знакомство с полезными ископаемыми, с профессиями людей, добывающих полезные ископаемые; воспитывать бережное отношение к природе; учиться экономно использовать богатства нашей планеты.
Номер слайда 3
Добыча полезных ископаемых Места, где в глубинах Земли или на её поверхности залегают полезные ископаемые, называются месторождениями. Отыскивают месторождения геологи.
Номер слайда 4
Каменный уголь. Каменный уголь – это полезное ископаемое, добыча которого необходима для жизнедеятельности человека. С его помощью осуществляются многие процессы, где требуется тепловое воздействие, добываются редкие химические элементы. Ранее им топили печи, но это уходит все дальше в прошлое. Внешне это блестящий или матовый, неровный черный или темно-бурый экземпляр, напоминающий камень, но не являющийся таковым. В отличие от камня, он крошится в руках при нажиме и горит.
Номер слайда 5
Как добывают каменный уголь. Уголь добывают в шахтах. В открытых котлованах- карьерах. Карьер – это открытый котлован. Шахты – это глубокие колодцы.
Номер слайда 6
Железная руда. Эта разновидность полезных ископаемых представляет собой кристаллические минеральные ископаемые соединения, отличающиеся высоким процентом содержания железа. Залежи магматических ископаемых, как правило, можно обнаружить в зонах старинного образования гористых местностей. Именно в этих местах расплавленные вещества подходили максимально близко к поверхностным слоям почвы. Выплавляют сталь и чугун, а из них делают ножи, ножницы, рельсы, вагоны, детали машин и многое другое.
Номер слайда 7
НЕФТЬЭто природная маслянистая горючая жидкость со специфическим запахом, состоящая в основномиз сложной смеси углеводородов различной молекулярной массы и некоторых других химических соединений. Получают жидкое топливо (бензин, керосин), машинное масло, краски, лаки, пластмассы, волокна для изготовления тканей
Номер слайда 8
Природный газ — очень хорошее топливо. Из природного газа получают пластмассы, волокна и другие ценные материалы. ПРИРОДНЫЙ ГАЗ
Номер слайда 9
Полезные ископаемые Строительные (глина, песок, известняк, гранит, мрамар)Металлические (железо, медь, алюминий, свинец, цинк, олово, серебро и др.)Горючие (нефть, природный газ, каменный уголь, торф)
Номер слайда 10
ПЕСОКИЗВЕСТНЯКГЛИНАСТРОИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫГлину формуют и обжигают – получается кирпич. Известняк используется в строительстве, мелом пишут в школе. Песок используют в строительстве, для изготовления стекла.
Номер слайда 11
железомедьмрамор. Металлические
Номер слайда 12
Нефть Каменный уголь. Торф Горючие
Номер слайда 13
Полезные ископаемые Удмуртии. Недра Удмуртии богаты полезными ископаемыми. Среди них наибольшее значение имеют нефть, ископаемые угли, торф и строительные материалы.
Номер слайда 14
Номер слайда 15
Полезные ископаемые — огромное, бесценное богатство Земли. Добывать природные богатства становится всё труднее. Чтобы освоить новые месторождения, приходится отправляться в далёкие, труднодоступные места. Всё дороже обходится каждая тонна добытой руды, угля, нефти. Бережно, по-хозяйски, используйте все полезные ископаемые!
Номер слайда 16
1. Экономно использовать.2. Оберегать от пожаров.3. Соблюдать правила перевозки.4. Заменять по возможности искусственными материалами. Как нужно охранять полезные ископаемые?style.colorfillcolorfill.typestyle.colorfillcolorfill.typestyle.colorfillcolorfill.typestyle.colorfillcolorfill.type
Номер слайда 17
Презентацию выполнила. Учитель начальных классов. МБОУ Кушьинская СОШ Кожевникова Екатерина Юрьевна
Что у нас под ногами
— Посмотрите на картинку (выложите перед собой камушки). Какие перед вами камни одинаковые или разные? Чем они отличаются друг от друга? (формой, цветом, размером). (Дети сортируют камешки, раскладывая их в соответствии с рисунком на странице учебнка.)-Если посмотреть по сторонам, то всюду можно увидеть горные породы, или, как их называют, камни. Уже первобытные люди использовали их. Из камня делали орудия труда, оружие, украшения. Люди заметили, что некоторые камни очень прочные, а другие легко плавятся и меняют форму. Из них можно что-то сделать. Со временем был найден камень, с помощью которого разводили огонь. -А сейчас я вам покажу вот такой камушек. Посмотрите на него, какой он красивый. Этот камень называется Гранит. Гранит известен людям давно — это крепкий и красивый камень. Он залегает в глубине земли и на ее поверхности. Из него могут быть целые горы. «Гранит» название нерусское и переводится как «зернистый». Чтобы понять, почему этот камень так назвали, рассмотрим его с помощью лупы. В состав гранита входят маленькие зернышки. Черные – это слюда. Мелкие зерна, похожие на стекло, белого или дымчатого цвета – кварц. Розовая или серая часть – полевой шпат. Шпат придает граниту цвет и соответственно гранит бывает серый или красный. Т.к. гранит является одной из самых плотных, твердых и прочных пород, то часто его используют в строительстве. Гранит применяется для отделки стен, лестниц, создание колонн, памятников, статуэток, изготавливают плитку, вазы, делают мостовые из гранита.Мел – это разновидность известняка.-Следующий камень – это известняк. Он часто встречается в природе. Из него могут быть сложены целые горы или он может залегать глубоко в земле мощными толстыми слоями. Дома и стены часто делали из этого камня.
Эта широко распространенная горная порода возникла на Земле много миллионов лет назад на дне древних морей из морских осадков. Известен известняк-ракушечник, которые состоит из ракушек.
-На картинке у меня кремень. В переводе с греческого кремень означает утес, скала.
Известен человечеству с очень глубокой древности, его используют с начала каменного века – более двух миллионов лет назад. С него практически и начался каменный век, несколько сотен тысячелетий прошли под эгидой кремня.
Благодаря его твердости, химической стойкости, способности при сколе образовывать режущий край или обломки при раскалывании, человек использовал этот камень для изготовления своих первых орудий труда и охоты – ножи, наконечники для стрел и копий. Из кремня можно высекать искры, древний человек с его помощью добывал, получал огонь.
-Камни вокруг нас разнообразны. Они различаются по форме, размерам и цвету. Среди камней есть гранит, известняк, кремень.
Так что же у нас под ногами?
-А теперь я вам задам несколько вопросов.
1.Что можно найти под ногами во время прогулки?
2.Чем отличаются друг от друга камешки?
3.С какими камнями мы познакомились на уроке?
4.Чем они интересны?
Наша коллекция камней к уроку окружающего мира :: Это интересно!
В школе у Кати любимый предмет — это «Окружающий мир». Да и немудрено, ведь на нем каждый урок рассказывают что-нибудь интересненькое. То про части растения, то про народы, населяющие страну, то про звездные созвездия у нас над головой, то про камни у нас под ногами. Вот для урока, на котором дети изучали камни, мы с Катей и подготовили эту коллекцию.
Идея возникла из желания Кати принести на урок и показать одноклассникам наши куски известняка, в которых впечатаны раковины древних моллюсков. Их мы частенько привозим из наших путешествий в рамках игры геокешинг, и интересных экземпляров у нас уже собралось немало. А пока мы искали эти камни, мы нашли еще много любопытных образцов: кусочек янтаря, подаренный друзьями, найденные в окрестностях Белой скалы образцы слюды (ее там была целая жила!), камешки с острова Крит, присланные мне в подарок. Да и среди камней, которые периодически находят на улице и на морском берегу дети и тащат непонятно зачем в дом, нашлось много интересных образцов. Когда мы все их собрали вместе, то оказалось, что мы обладаем настоящим богатством! Нам осталось только опознать их, сделать к каждому этикетку и как-то упаковать, чтобы это получилась не просто кучка камней, а производило впечатление серьезной геологической коллекции.| Собранная нами коллекция камней |
В каждую из получившихся ячеек на дно мы с Катей понаклеивали ярлычки с названиями камней. А в саму ячейку поместили соответствующие экземпляры. И в таком виде принесли все это на следующий день в школу.
| Так можно легко и быстро сделать коробку с ячейками для экспонатов коллекции камней |
У детей коллекция вызвала огромный интерес — всем хотелось потрогать камешки, подержать их в руках, только и слышалось «ах» и «ох» 🙂 А ведь большинство из этих камней каждый из них сто раз видел валяющимися на улице. Вот что значит, попристальнее присмотреться к самым обычным вещам! Потом, после звонка, они вместе с учительницей продолжили рассматривать наши камни, уже в соответствии с темой урока.
А дома мне захотелось дополнить материал учебника (очень уж скудно излагавший этот вопрос) и немного позаниматься с Катей геологией. Кстати, любопытно, что Витя как раз сейчас по географии тоже проходит эту тему. Но, конечно, уже на совсем другом уровне. Хотя и ему было интересно увидеть те камни, о которых говорится в учебнике, «вживую». Он даже ходил вместе с Катей на «охоту за камнями»: нам для наших занятий не хватало хороших экземпляров ракушечника, асфальта и мрамроризированного известняка.
Позже мы поиграли в юного геолога и провели несколько опытов над камнями, которые нам помогли ответить на вопрос в Клуб почемучек: «Почему камни разные». Этот ответ будет у меня в блоге завтра, а сегодня я просто хочу показать все экземпляры нашей геологической коллекции поближе.| Коллекция камней |
Конечно же, самым сложным этапом было именно определение вида каждого камня. Чуть ли не сутки я провела у компьютера, узнала огромное количество материала про горные породы и минералы, но с уверенностью могу назвать только несколько названий наших камней. Остальные, скажем так, мы обозначили условно. А некоторые не решились обозначить совсем — на их счет у меня есть только догадки. Поэтому показываю я эти образцы тут под их рабочими названиями.
| Вот эти два камешка, найденные детьми в одном из наших походов на природу, и долгое время украшавшие мой цветочный горшок — это яшма |
| Это два образца кварца (или кварцита, не знаю, как правильно) — левый просто обломок, а правый — обломок, обкатанный морем. |
| Эти камешки-самоцветы, привезенные нами с морского берега, скорее всего, обломки разных пород. Похоже, есть тут и яшма. |
| А вот это пример того, как невзрачный на вид камень, может как как в сказке, превратиться из лягушки в настоящую царевну. Это его вид с наружной стороны. |
| А это тот же камень на спиле. |
| Этот камень когда-то мы купили на барахолке 🙂 По структуре он похож на кремень. Но мне все же кажется, что это не он — спил уж слишком уж гладкий, зеркальный. Возможно, это какая-то разновидность агата? |
| Это обыкновенный ракушечник. Посмотрите — он весь состоит из обломков раковин моллюсков. Таких камней у нас в городе полно, потому что основным стройматериалом в Крыму долгие годы был именно пиленные камни ракушечника. |
| Это кусочки слюды, которые мы с детьми подобрали у одного из выходов ее жил в районе Белой скалы под Белогорском. Как нам было жаль, что мы не сможем утащить с собой все те огромные слоистые хрустальные камни, которых в этом месте были сотни! Пришлось довольствоваться только двумя из них 🙂 |
| Я всю жизнь думала, что камни этого вида — это кремень. У нас их во множестве можно найти практически на любом пляже, они бывают серых и оранжевых оттенков. Они внутри с красивыми разводами и очень острые на сколах. Но пока я смотрела информацию в интернете, я засомневалась — уж очень он похож на яшму с некоторых фотографий. Теперь я уже точно сказать, что это кремень, не берусь. Нужна консультация специалиста 🙂 |
| Пример того, как кристаллы одного минерала образовались на поверхности другого. Насчет их вида у меня даже предположений нет ( |
| Думаю, это гранит с включением кварца. |
| Это известняк. Как раз те экземпляры с хорошо различимыми на них отпечатками нуммулитов, с которых и началась наша коллекция. Таких образцов у нас в Крыму можно собирать вагонами, потому что весь наш полуостров состоит из известняков — донных отложений древнего океана, волны которого когда-то плескались на этом месте. |
| Это тоже известняк. Но мраморизированный. Поэтому у него совершенно другая на вид структура. Из него обычно изготавливают щебень для строительных и дорожных работ. |
| Эти два камешка прилетели к нам прямо с острова Крит. Совершенно очевидно, что это какая-то магматического происхождения горная порода. Я склоняюсь к тому, что это гранит с включением каких-то кристаллов. |
| Это еще одни камешки с Крита. Порывшись в интернете, я нашла, что это базальт. Результат древнего извержения вулкана. А белые пятнышки в нем — это бывшие газовые пузыри, заполненные агатом, кальцитом и яшмой. |
| Необработанный кусочек янтаря, как-то подаренный нам знакомым. Катино воображение очень волнует тот факт, что это окаменевшая смола дерева, которое росло чуть ли не в каменном веке, а так похожа на ту смолу, которую она видела на наших деревьях))) |
| Песчанник. Камень, получившийся из слежавшихся крупинок песка. Если посмотреть на него через микроскоп или лупу, то эти песчинки даже будут видны. |
| Асфальт. Тот самый, которым асфальтируют дороги. Опять-таки, нашли дети прямо у нас на улице. |
| Этот камень — затвердевший битум, органическая горная порода, происходящая из нефти. Городские жители знакомы с ним: из него делают мастику (или как ее еще называют, смолу) для герметизации крыш. |
| А это самый обыкновенный кусок гранита — прозаического серого камня, который так легко найти под ногами. |
| Это кусочек глины, который мы позаимствовали у Вити — у них в художественной школе она используется на уроке лепки. |
P.S. Вот здесь можно прочитать о продолжении нашей коллекции горных пород и минералов: http://www.tavika.ru/2015/10/kollekciya-kamney.html
Я, вообще, очень люблю все классифицировать и коллекционировать 🙂 Посмотрите только на те коллекции, которые у нас уже есть:
Коллекция окаменелостей, Коллекция насекомых, Коллекция елочных игрушек времен СССР, Альбом с марками, Монеты, Бумажные деньги, Гербарий, Ракушки Черного моря, Коллекция глиняных черепков, Коллаж из билетиков, Мини-коллекция семян, Виртуальная иллюстраторов Алисы в Стране Чудес, Коллекция перьев птиц. А еще у меня складируются билеты из наших путешествий, фантики от конфет, меню и бумажные фирменные салфетки из кафе и ресторанов, театральные программки, не говоря уж о всяких интересных и редких штучках и сувенирах.
Есть во мне такой внутренний хомяк 🙂
Разработка урока по окружающему миру в 1 классе на тему «Красивые камни в нашем доме» УМК Перспектива
МБОУ «Новоильмовская средняя общеобразовательная школа»
Черемшанского муниципального района
Республики Татарстан
«Красивые камни
в нашем доме»
Урок окружающего мира
в 1 классе
Учитель начальных классов
I квалификационной категории
Фомина Лилия Михайловна
[email protected]
2015 г.
Урок окружающего мира в 1 классе.
Тема: «Красивые камни в нашем доме»
Задачи урока: познакомить с камнями как частью неживой природы, показать красоту камней и изделий из них, учить узнавать камни в изделии
Цели: научить отличать некоторые виды полудрагоценных камней, узнавать их в изделии
Планируемые результаты:
Личностные:
— формирование чувства гордости за свою Родину;
— формирование эстетических потребностей, ценностей и чувств;
— развитие навыков сотрудничества со взрослыми и сверстниками
Метапредметные:
— овладение способностью принимать и сохранять цели и задачи учебной деятельности, поиска средств её осуществления;
— освоение способов решения проблем творческого и поискового характера;
— формирование умения планировать, контролировать и оценивать учебные действия;
— активное использование средств ИКТ для решения познавательных задач;
— овладение логическими действиями сравнения;
— умение договариваться о распределении функций и ролей в совместной деятельности;
Предметные:
— знакомство с камнями;
— умение отличать камни и соотносить их с готовым изделием
Оборудование:
презентация о полудрагоценных камнях, изделия из малахита, селенита, янтаря, гранита и бирюзы; картинки для доски с предметами живой и неживой природы.У детей: учебник с закладками на с. 60, 91, картинки живой и неживой природы, коробочка с камешками, рабочая тетрадь с вырезанными камнями и расположенными на с. 46, атласы – определители с закладкой на с. 16, клей, сигнальные карточкиХод урока
1. Мотивация
— Добрый день! Звенит звонок!
Начинаем наш урок.
Не ленись, не отвлекайся!
За работу принимайся!
2. Актуализация знаний
— У меня на доске много различных картинок.
Как мы можем назвать одним словом все эти предметы? (Природа)
— На какие две группы мы можем их разделить? (Живая и неживая природа)
(Дети по очереди подходят и делят предметы на группы)
— Признаки живой или неживой природы я сейчас назову: уменьшается, увеличивается, разрушается, растворяется, размывается? (- Это признаки неживой природы)
— Сегодня мы будем говорить об одном из предметов неживой природы. Угадайте, о каком, вставив пропущенное слово в пословицу:
«Под лежачий…вода не течет». (камень)
— Как вы понимаете эту пословицу? (- Если будешь сидеть на месте и ничего не делать,
то в жизни ничего не добьёшься.)
3.Самоопределение к учебной деятельности, целеполагание
-Ребята, сегодня на урок окружающего мира я принесла коробочку. Вам интересно, что в ней находится? Тогда послушайте мой рассказ:
«Этот предмет с незапамятных времен прочно вошел в жизнь человека. Ещё много тысяч лет назад он использовался как орудие труда. Им можно было растирать зерна злаков в муку, разглаживать кожи, высекать огонь. А блестящими и цветными — человек издавна любил украшать себя и свое жилище.»
-Кто догадался, что находится в моей коробке? (Камни)
Давайте проверим.
— Итак, о чем мы будем сегодня говорить? (О камнях)
— Где можно увидеть камни? (Ответы детей)
— Вспомните название раздела, который мы изучаем (Наш дом и семья) (слайд 2)
-Сформулируйте тему нашего урока
«Красивые камни в нашем доме» (слайд 3 )
-А что бы вы хотели узнать о камнях? (Ответы детей)
Что такое камни? (слайд 4)Когда и как они появились?Чем отличаются друг от друга?Сведения о некоторых камнях.Как человек использует камни в своей жизни4. Выявление места и причины затруднения.
— Внимание на экран, здесь целая коллекция камней. (слайд 5)
— Рассмотрите и дайте им название.
— Сможем ли мы сейчас назвать все камни? Почему? (Недостаточно знаний)
— Где мы можем найти информацию об этих камнях?
(спросить у взрослых, прочитать в книге….)
— Мы воспользуемся учебником. (Стр.60.)
— На какой вопрос мы ответили? ( Что такое камни?)
— Как образуются камни?
— Вспомните, чем служили камни первобытным людям?
(жилище, орудия труда, оружие для охоты)
— О том, как появились камни, мы узнаем разгадав послание далеких предков, высеченное на камнях. (картинка: море ч\б на камне) (слайд 6)
— Некоторые камни появились в результате того, что в морях и океанах оседали на дно остатки разных организмов, со временем превращаясь в камень. Этот камень носит название-известняк.
-В школе мы также пользуемся известняком, кто догадался , что это? (МЕЛ)
В Москве до сих пор стоят Успенский и Архангельские соборы, возведенные из известняка еще 500 лет назад. (слайд 7,8)
— Как еще образуются камни? (картинка: вулкан ч\б на камне) (слайд 9)
— Большинство камней рождаются в глубинах Земли и вместе с раскаленным внутренним веществом Земли магмой выносятся на поверхность во время извержения вулкана.
Общие сведения о камнях и их применении.
Мы говорим «камни», а в науке различаются минералы и горные породы. Минералы — это природные вещества, имеющие однородный состав, а горные породы — это соединения нескольких минералов. Например: гранит, в нем отчетливо видны цветные зернышки. Найдите гранит у себя в учебнике. Гранит — очень прочная и долговечная порода, поэтому им облицовывают набережные и дома, мосты, памятники и станции метро, из него создают скульптуры. (слайд 10)В Санкт-Петербурге пьедесталом памятника Петру I служит камень-великан из гранита, найденного на берегу Балтийского моря. (слайд 11 )
(Дети берут по два камешка в руки: один камешек ставят в учебнике на рисунок с камнем, о котором рассказывал учитель, а другой камень – на рисунок с изделием из этого камня. Это повторяется со всеми камнями. Так дети делают первичное закрепление о камнях.)
Следующий камень был назван в честь греческой богини Луны — Селены.-Догадались, как называется этот камень? (селенит). Найдите его в учебнике. Селенит — это «родственник» того самого гипса, который накладывают на сломанную руку или ногу. Однако селенит красив своими переливами, он как будто пронизан лунным светом. Поэтому его иногда называют лунным камнем. Селенит — мягкий камень, его используют только для маленьких поделок, украшающих жилище людей. (слайд 12)Этот камень известен с глубокой древности . Его цвет от ярко-синего до темно-фиолетового. Что это за камень? (лазурит) Переместите свои камешки. (слайд 13) Лазурит у нас в стране добывают в горах около озера Байкал. Из лазурита изготавливали не только поделки, но и большие вазы, которые сейчас хранятся в Эрмитаже. В Эрмитаже есть зал с колоннами, облицованными лазуритом. (слайд 14) На персидском языке название этого камня «фируза», что обозначает «камень счастья». Назовите его русское имя. (бирюза). Положите фишку на «камень счастья.»Бирюза — камень — голубого или даже зеленого цвета. Её цвет очень нестойкий. На солнце он бледнеет, а под воздействием мыла, духов, спиртов зеленеет. Поэтому с украшениями и талисманами из бирюзы надо очень бережно обращаться. (слайд 15)Согласно легенде- однажды небо не выдержало огромной тяжести большого солнца и случайно уронило его в море. Холодные волны остудили его при падении, а острые скалы на морском дне раскололи его на мелкие кусочки.- О каком камне идет речь? (Янтарь). (слайд 16)Отличительная особенность янтаря— золотистый цвет.
Янтарь- это застывшая смола древних хвойных деревьев. Особенно много янтаря находят на побережье Балтийского моря, где его выбрасывают на берег волны. Из янтаря делают различные украшения и картины. А в Эрмитаже есть Янтарная комната. (слайд 17)
Этот камень издавна добывали на Урале вместе с медной рудой, от того он имеет цветшелковисто-нежной зелени. — О каком камне идет речь?Обычно из малахита делали не очень большие вещи: броши, запонки, шкатулки, но уральские умельцы научились создавать большие вазы, столешницы, облицовку ками…
Если Вы являетесь автором этой работы и хотите отредактировать, либо удалить ее с сайта — свяжитесь, пожалуйста, с нами.
О полезных ископаемых. Доклад, реферат. 3 класс
Гранит – горная порода, состоящая из зёрен нескольких минералов. В основном это полевой шпат, кварц и слюда. Цветные зёрна – это полевой шпат (бывает серого, розового, красного цветов), полупрозрачные, сверкающие – кварц, чёрные – слюда. Слово «гранит» происходит от слова «гранум» – в переводе «зерно», то есть гранит состоит из отдельных зёрен – кристаллов кварца, слюды и полевого шпата, которые являются составными частями гранита. Цвет гранита зависит от полевого шпата. Эти составные части плотно прилегают друг к другу. Формируется гранит в горных регионах, в глубинах земли. Очень прочный. Хорошо полируется.
Используется в строительстве в качестве облицовочного материала. Кроме того, гранит имеет низкое водопоглощение и высокую устойчивость к морозу и загрязнениям. Вот почему он оптимален для мощения как внутри помещения, так и снаружи. В интерьере гранит применяется также для отделки стен, лестниц, создания столешниц и колонн.
Известняк – это обычно белый, серый или желтоватый камень. Он образовался из остатков морских организмов. Их отпечатки можно хорошо увидеть в известняке-ракушечнике. Известняки залегают в земле громадными слоями. К известнякам относятся хорошо знакомый мел, обыкновенный известняк и мрамор.
Особая разновидность известняка – мел, самый мягкий известняк. Мелом пишут на доске. Мрамор – твёрдый плотный камень разнообразной окраски, хорошо полируется. Мрамор используется для украшений зданий.
Образовался из остатков крошечных и более крупных морских организмов. Чаще всего это камень белого или светло-серого цвета, состоящий из мелких частичек, скрепленных между собой. Под действием уксусной кислоты вскипает, на его поверхности образуются пузырьки, и слышится шипение.
Осадочная горная порода органического происхождения, состоит преимущественно из раковин морских животных и их обломков ракушечника. Входящие в состав известняка вещества способны хотя и в малых количествах, но растворяться в воде. Разлагаясь, способствует образованию карстовых пещер, а также на больших глубинах под действием глубинного тепла земли, даёт источник газа для минеральных вод.
Известняк широко применялся в качестве строительного материала, мелкозернистые разновидности использовали для создания скульптур.
Применяется в строительстве: для приготовления строительных растворов, для побелки помещений, для облицовки зданий, при отделке тротуаров.
Каменный уголь – чёрного цвета, твёрдый, непрозрачный, плотный, но хрупкий. Образовался из остатков растений, существовавших миллионы лет назад. Горюч. Применяется как топливо. Из каменноугольной смолы делают лекарства.
Способ добычи угля зависит от глубины его залегания. Разработка ведется открытым способом в угольных разрезах, если глубина залегания угольного пласта не превышает 100 метров. Нередки и такие случаи, когда при все большем углублении угольного карьера далее выгодно вести разработку угольного месторождения подземным способом. Для извлечения угля с больших глубин используются шахты. Самые глубокие шахты на территории Российской Федерации добывают уголь с уровня чуть более 1200 метров.
Применение каменного угля многообразно. Он используется как бытовое, энергетическое топливо, сырье для металлургической и химической промышленности. Очень перспективным является сжижение угля с образованием жидкого топлива. Для производства 1 тонны нефти расходуется 2–3 тонны каменного угля; например, ЮАР практически полностью обеспечивала себя топливом за счёт этой технологии. Из каменных углей получают искусственный графит. Уголь используется также в качестве поделочного камня. Хрупкий, блестящий на солнце каменный уголь не каждому подвластен.
Глина – бывает белая, красная, коричневая, серая. Непрозрачная, твёрдая, рыхлая, пластичная, негорючая. Из разных сортов глины получают фарфор, фаянс, огнеупорные материалы. Глина – осадочная порода. Она, как и песок, образуется в результате выветривание различных горных пород, но осаждается на дне морей и озёр. Образуется при разрушении различных горных пород, например гранита. Глина состоит из мелких частиц, похожих на чешуйки, сильно скрепленные между собой. Поэтому глину, в отличие от песка, нельзя пересыпать. Сырая глина обладает связывающим свойством.
В смеси с водой глина образует тестообразную массу, пригодную для дальнейшей обработки. В зависимости от места происхождения природное сырьё имеет существенные различия. Одно можно использовать в чистом виде, другое необходимо просеивать и смешивать, чтобы получить материал, пригодный для изготовления различных изделий: кирпича, черепицы, посуды. Изделия из обожжённой глины называются керамическими.
Техническая керамика – большая группа керамических изделий и материалов, получаемых термической обработкой массы заданного химического состава из минерального сырья и других сырьевых материалов высокого качества, которые имеют необходимую прочность, электрические свойства.
Производство цемента.
Глина используется в медицине, например, глина входит в состав некоторых лечебных мазей, противодиарейных средств.
В косметике глина является основой масок, некоторых мазей.
Лечебные глины и грязи широко используются в курортолечении кожных, гинекологических болезней, заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Белая глина может использоваться в качестве противоядия благодоря своим сорбентным свойствам (попугаи ара известны тем, что они едят глину как противоядие к ядовитым косточкам, которые они очень любят).
Песок – это рыхлая порода, состоящая из минеральных частиц, размером от 2 мм до пяти сотых миллиметра. Цвет у него бывает различный – чёрный, зеленоватый, красноватый; жёлтый и белый песок встречается чаще всего. Песок представляет собой продукт разрушения твёрдых пород под действием солнца, ветра, воды. Чаще всего песок образуется из кварца. Его жилы пронзают гранит, слюду, доломит, полевой шпат и другие породы. Обычно в песке больше всего кварца. Благодаря его присутствию, песок незаменим в стекольном производстве. Миллионы тонн песка используют в литейном деле, при плавлении металла. Да и кирпич не сделаешь без песка. Используется в строительстве.
Железная руда – чёрного цвета, твёрдая, плотная, непрозрачная. Особое свойство – плавкость. Из неё выплавляют металлы.
Нефть – жидкая, тёмная, непрозрачная, с резким запахом. Из неё изготавливают топливо – бензин, керосин, машинное масло; вазелин, лекарства. Залегает глубоко в земле. Чтобы её добыть, люди строят буровые вышки, бурят глубокие скважины, в которые опускают трубы. Затем по специальным путепроводам она поступает к местам переработки и потребления.
Огромные запасы нефти и газа залегают на морском дне.
Нефть занимает ведущее место в мировом топливно-энергетическом балансе. В связи с быстрым развитием в мире химической и нефтехимической промышленности потребность в нефти увеличивается не только с целью повышения выработки топлив и масел, но и как источника ценного сырья для производства синтетических каучуков и волокон, пластмасс, красителей и др.
Во что превратилась бы наша цивилизация, если бы человечество вдруг лишилось чёрного золота?
В первую очередь, нам пришлось бы отказаться от автомобиля – ведь бензин, без которого «железный конь» не смог бы бегать, делают из нефти. Да и не только он – практически любое современное транспортное средство, за исключением электрических, использует в качестве топлива продукты нефтепереработки. Автомобилям, мотоциклам нужен бензин, самолетам – авиабензин или керосин, тракторам, комбайнам – дизельное топливо, кораблям – мазут. Привычным асфальтированным шоссе в мире без нефти тоже не будет места, потому что асфальт делают из остатков, образующихся при ее перегонке. Так что вместо скоростных магистралей с мчащимися по ним автомобилями в мире без нефти будут расхлябанные проселки без асфальтового покрытия, ездить по которым придется на телеге с запряженной в нее лошадью.
Из нефти делают типографские краски – значит, без нефти не будет журналов, газет, книг. Кино у нас тоже не было бы, поскольку не стало бы фото- и кинопленки, их ведь тоже делают из нефти. Да и на цифровые носители ничего записать бы не получилось, так как и они – продукт переработки нефти. Мир без книг, газет, журналов, телевидения, фотографии – вот что такое мир без нефти.
Для современных модниц отсутствие нефти тоже стало бы ударом. Она активно используется при изготовлении косметики и парфюмерии, так что пришлось бы сказать «прощай» губной помаде, туши для ресниц, туалетной воде, модным краскам для волос. Капроновые колготки, эластичное белье, шубки из искусственного меха, модные куртки из нейлона и других синтетических тканей – все это тоже исчезло бы с витрин магазинов.
Да и в повседневном быту современный человек просто шагу не ступит без нефти! Нефть – это пластиковые бутылки и полиэтиленовые пакеты, прочно вошедшие в наш обиход, хозяйственные сумки, нитки, леска, пластилин. И, наконец, это различные пластмассы, из которых производят мебель, бытовую технику, компьютеры и многое другое. Современный мир – это мир, созданный из нефти в самом прямом смысле слова.
Доклады, сообщения, рефераты. Окружающий мир. 3 класс
4.3 / 5 ( 416 голосов )
Диагностика и начальное лечение камней в почках
Мочекаменная болезнь — это проблема, с которой врачи сталкиваются со времен Гиппократа, и многие семейные врачи имеют обширный опыт клинического лечения. В последние годы технический прогресс значительно облегчил диагностику каменной болезни. Теперь врачи могут окончательно идентифицировать и, что, возможно, более важно, исключить каменную болезнь в течение нескольких минут после рассмотрения диагноза. Ведение мочекаменной болезни также становится все более четким.Четкие показания для направления к урологу основаны на признании нескольких неотложных ситуаций и твердом понимании естественного течения развития камней.
Эпидемиология
Распространенность мочекаменной болезни составляет примерно от 2 до 3 процентов среди населения в целом, а расчетный риск развития камня в почках на протяжении всей жизни у белых мужчин составляет около 12 процентов.1 Примерно 50 процентов пациентов с предыдущими мочевыми камнями имеют рецидив в течение 10 лет2.
Каменная болезнь встречается у мужчин в два-три раза чаще, чем у женщин.Это происходит чаще у взрослых, чем у пожилых людей, и чаще у пожилых людей, чем у детей. Белые страдают чаще, чем лица азиатской национальности, которые страдают чаще, чем чернокожие. Кроме того, мочекаменная болезнь чаще встречается в жарких засушливых регионах, чем в регионах с умеренным климатом.
Сниженное потребление жидкости и, как следствие, концентрация в моче — одни из наиболее важных факторов, влияющих на камнеобразование. Некоторые лекарства, такие как триамтерен (Dyrenium), индинавир (Crixivan) и ацетазоламид (Diamox), также связаны с мочекаменной болезнью.Диетический оксалат — еще одна возможная причина, но роль диетического кальция менее ясна, и ограничение кальция больше не рекомендуется повсеместно.3
Представление и дифференциальный диагноз
Мочекаменная болезнь всегда должна учитываться при дифференциальной диагностике боли в животе. Классическое проявление почечной колики — мучительная односторонняя боль в боку или внизу живота, внезапно возникающая, которая не связана с каким-либо провоцирующим событием и не облегчается изменениями осанки или ненаркотическими лекарствами.За исключением тошноты и рвоты, вызванных стимуляцией чревного сплетения, желудочно-кишечные симптомы обычно отсутствуют.
Боль при почечной колике часто начинается с неопределенной боли в боку. Пациенты часто игнорируют эту боль, пока она не перерастет в волны сильной боли. Обычно считается, что камень должен хотя бы частично перекрывать мочеточник, чтобы вызвать боль. Боль обычно распространяется в нижней части живота и в ипсилатеральном паху. По мере продвижения камня по мочеточнику боль имеет тенденцию перемещаться каудально и медиально (Таблица 1).
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1Связь расположения камня с симптомами
| Расположение камня | Общие симптомы |
|---|---|
Почка | Неопределенная боль в боку, гематурия |
Проксимальный отдел мочеточника | Почечная колика, боль в боку, боль в верхней части живота |
Средний отдел мочеточника | Почечная колика, боль в передней части живота, боль в боку34 |
| Дистальный мочеточник Почечная колика, дизурия, частое мочеиспускание, боль в передней части живота, боль в боку |
Связь расположения камня с симптомами
| Расположение камня | Общие симптомы |
|---|---|
Почка | Неопределенная боль в боку, гематурия | 90 031
Проксимальный отдел мочеточника | Почечная колика, боль в боку, боль в верхней части живота |
Средний отдел мочеточника | Почечная колика, боль в передней части живота, боль в боку |
Почечная колика, дизурия, частое мочеиспускание, боль в передней части живота, боль в боку |
Камни дистального отдела мочеточника могут проявляться нестабильностью мочевого пузыря, частым мочеиспусканием, дизурией и / или болью, иррадиирующей к кончику полового члена, или половые губы или вульвы.Однако все чаще камни встречаются у бессимптомных пациентов и случайно обнаруживаются при визуализирующих исследованиях или во время оценки микрогематурии.
Симптомы, сходные с симптомами почечной колики, могут быть вызваны некальцинированными состояниями. У женщин необходимо учитывать гинекологические процессы, включая перекрут яичника, кисту яичника и внематочную беременность. У мужчин симптомы тестикулярных процессов, такие как опухоль, эпидидимит или простатит, могут имитировать симптомы дистальных камней мочеточника.
Другие общие причины боли в животе, такие как аппендицит, холецистит, дивертикулит, колит, запор, грыжи или даже артериальные аневризмы, могут вызывать аналогичный дискомфорт. Симптомы, имитирующие симптомы мочекаменной болезни, также возникают при урологических поражениях, таких как врожденная обструкция лоханочно-мочеточникового перехода, почечные или мочеточниковые опухоли и другие причины обструкции мочеточника.
Многие семейные врачи имели опыт работы с пациентами, у которых они подозревали искусственные колики.Часто эти пациенты заявляют, что у них «аллергия» на внутривенные контрастные вещества.4 Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ) — это относительно новый метод, позволяющий исключить камни у таких проблемных пациентов.
Подтверждение диагноза
Диагностика камней мочевыводящих путей начинается с тщательного изучения истории болезни. Ключевые элементы включают прошлый или семейный анамнез камней, продолжительность и развитие симптомов, а также признаки или симптомы сепсиса. Медицинский осмотр часто бывает более ценным для исключения неурологического заболевания.
Анализ мочи следует проводить у всех пациентов с подозрением на конкременты. Помимо типичной микрогематурии, важно отметить pH мочи и наличие кристаллов, которые могут помочь определить состав камня. У пациентов с камнями мочевой кислоты обычно кислая моча, а у пациентов с камнеобразованием в результате инфекции — щелочная моча. Идентификация бактерий важна при планировании терапии, и следует регулярно проводить посев мочи.Ограниченная пиурия — довольно частая реакция на раздражение, вызванное камнем, и при отсутствии бактериурии обычно не свидетельствует о сопутствующей инфекции мочевыводящих путей.
Из-за различных проявлений почечной колики и ее широкого дифференциального диагноза полезен организованный диагностический подход (рис. 1). Симптоматические камни в основном проявляются в виде боли в животе. Почечная колика может быть заподозрена на основании анамнеза и физического обследования, но диагностическая визуализация важна для подтверждения или исключения наличия мочевых камней.Доступны несколько методов визуализации, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения (Таблица 2).
Просмотр / печать Рисунок
Подозрение на почечную колику
РИСУНОК 1
Диагностический подход к подозрению на почечную колику. (КТ = компьютерная томография)
Подозрение на почечную колику
РИСУНОК 1
Диагностический подход к подозрению на почечную колику. (КТ = компьютерная томография)
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 2Методы визуализации при диагностике камней мочеточника
| Методы визуализации | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|---|
Ультразвуковое исследование | 19 | 97 | Доступно | Плохая визуализация камней мочеточника |
Ионофрозия Нет радиационного облучения | ||||
Обычная рентгенография | 45-59 | 71-77 | Доступно и недорого | Камни в средней части мочеточника, флеболиты, рентгенопрозрачные камни, внеменитазные кальцификации и немочечные образования 90 037 |
Внутривенная пиелография | 64–87 | 92–94 | Доступно Предоставляет информацию об анатомии и функционировании обеих почек | Визуализация различного качества Требуется подготовка кишечника и использование контраста Медиа Плохая визуализация внеболевых состояний. При высокой обструкции требуются изображения с задержкой |
Неконтрастная спиральная компьютерная томография | 95–100 | 94–96 | Наиболее чувствительный и специфический радиологический тест .д., облегчает быструю и окончательную диагностику) Косвенные признаки степени обструкции Предоставляет информацию о негенитальных состояниях | Менее доступны и относительно дороги Нет прямого измерения функции почек |
Методы визуализации при диагностике мочеточника Расчеты
| Тип изображения | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|---|
Ультразвуковое исследование | 19 | 97 | ДоступноПлохая визуализация камней мочеточника | |
Хорошо подходит для диагностики гидронефроза и почечных камней Не требует ионизирующего излучения | ||||
Простая рентгенография | 45-59 | 37 от 71 до 77 4 | 37 от 71 до 77 4 Доступный и недорогой | Камни в среднем отделе мочеточника, флеболиты, рентгенопрозрачные камни, внепочечные кальцификации и негенитальные состояния |
Внутривенная пиелография | 64–87 | Доступен Предоставляет информацию об анатомии и функционировании обеих почек | Визуализация различного качества Требуется подготовка кишечника и использование контрастного вещества Плохая визуализация внепочечных состояний. Отсроченные изображения необходимы при высокой обструкции | |
Неконтрастная спиральная компьютерная томография | 95-100 | 94-96 | Самый чувствительный и специфический радиологический тест (т.д., облегчает быструю и окончательную диагностику) Косвенные признаки степени обструкции Предоставляет информацию о негенитальных состояниях | Менее доступно и относительно дорого Нет прямого измерения функции почек |
УЗИ АБДОМИНАЛА
Ультразвуковое исследование брюшной полости имеет ограниченное применение в диагностике и лечении мочекаменной болезни. Хотя ультразвуковое исследование доступно, быстро выполняется и чувствительно к камням в почках, оно практически не позволяет выявить камни мочеточника (чувствительность: 19 процентов), которые с гораздо большей вероятностью будут симптоматичными, чем камни в почках.5 Однако, если камень мочеточника визуализируется с помощью ультразвука, результат будет надежным (специфичность: 97 процентов).
Ультразвуковое исследование очень чувствительно к гидронефрозу, который может быть проявлением обструкции мочеточника, но он часто ограничен в определении уровня или характера обструкции. Это также полезно для оценки паренхиматозных процессов почек, которые могут имитировать почечную колику. Ультразвуковое исследование брюшной полости является предпочтительным методом визуализации для оценки гинекологической боли, которая чаще встречается у женщин детородного возраста, чем мочекаменная болезнь.
ОБЫЧНАЯ ПЛЕНКА
Обычная рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря (KUB) может быть достаточной для определения размера и местоположения рентгеноконтрастных мочевых камней. Камни, содержащие кальций, такие как оксалат кальция и фосфат кальция, легче всего обнаружить с помощью рентгенографии. Менее рентгеноконтрастные камни, такие как камни из чистой мочевой кислоты и камни, состоящие в основном из цистина или фосфата магния-аммония, может быть трудно, если вообще возможно, обнаружить на рентгенограммах с простой пленкой.
К сожалению, даже рентгеноконтрастные камни часто не видны из-за стула или кишечных газов, а камни мочеточника, покрывающие костный таз или поперечные отростки позвонков, особенно трудно идентифицировать. Кроме того, неурологические рентгеноконтрастные образования, такие как кальцинированные брыжеечные лимфатические узлы, камни в желчном пузыре, стул и флеболиты (кальцинированные тазовые вены), могут быть ошибочно приняты за камни.
Хотя 90 процентов мочевых камней исторически считались рентгеноконтрастными, чувствительность и специфичность только KUB-рентгенографии остаются низкими (чувствительность: от 45 до 59 процентов; специфичность: от 71 до 77 процентов).6 KUB-рентгенограммы полезны при первоначальной оценке пациентов с известной каменной болезнью и при наблюдении за пациентами с известными рентгеноконтрастными камнями.
ВНУТРИВЕННАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ
Внутривенная пиелография считается стандартным методом визуализации камней мочевыводящих путей. Внутривенная пиелограмма дает полезную информацию о камне (размер, расположение, радиоплотность) и окружающей его среде (анатомия чашечки, степень обструкции), а также о контралатеральном почечном отделе (функция, аномалии).Внутривенная пиелография широко доступна, и ее интерпретация хорошо стандартизирована. С помощью этого метода визуализации камни мочеточника можно легко отличить от неурологических рентгеноконтрастных образований.
Точность внутривенной пиелографии может быть увеличена с помощью надлежащей подготовки кишечника, а неблагоприятное воздействие контрастного вещества на почки может быть сведено к минимуму, если пациент хорошо гидратирован. К сожалению, эти подготовительные шаги требуют времени и часто не могут быть выполнены, когда пациент попадает в экстренную ситуацию.
По сравнению с УЗИ брюшной полости и рентгенографией KUB, внутривенная пиелография имеет большую чувствительность (от 64 до 87 процентов) и специфичность (от 92 до 94 процентов) для обнаружения почечных камней. Однако внутривенная пиелограмма может сбивать с толку из-за наличия незараженных рентгенопрозрачных камней, которые не всегда могут приводить к «дефекту наполнения». 7,8 Кроме того, у пациентов с обструкцией высокой степени даже длительное повторное сканирование через 12–24 часа не может продемонстрировать уровень обструкции из-за недостаточной концентрации контрастного вещества.
Контрастные вещества, используемые при внутривенной пиелографии, могут вызывать побочные эффекты.9 Прежде всего, это их хорошо задокументированный нефротоксический эффект. Перед введением контрастного вещества необходимо измерить уровень креатинина в сыворотке. Хотя уровень креатинина выше 1,5 мг на дл (130 мкмоль на л) не является абсолютным противопоказанием, необходимо тщательно взвесить риски и преимущества использования контрастного вещества, особенно у пациентов с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или множественной миеломой.Эти риски могут быть минимизированы за счет адекватной гидратации пациента, минимизации количества вводимого контрастного вещества и максимального увеличения временного интервала между последовательными исследованиями контрастного вещества. Тем не менее, разумно избегать использования контрастных веществ, если альтернативные методы визуализации могут предоставить эквивалентную информацию.
Роль неионных контрастных веществ продолжает развиваться. Использование этих материалов может уменьшить такие реакции, как тошнота, приливы и брадикардия, но не наблюдается явного уменьшения анафилактических реакций или нефротоксичности.
Новая проблема возникла из-за сообщений о смертельном метаболическом ацидозе после радиологических процедур с использованием внутривенного контрастного вещества у пациентов с диабетом с почечной недостаточностью, принимавших метформин (глюкофаж). Основной механизм этого взаимодействия включает нарушение почечной экскреции метформина из-за нефротоксичности, вызванной контрастным веществом, что приводит к повышению уровня метформина в сыворотке10,11. В настоящее время Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует отменить метформин во время или до Процедуру с использованием контрастного вещества и приостановить прием препарата в течение 48 часов после процедуры.Терапия метформином возобновляется только после повторной оценки функции почек и подтверждения ее нормального состояния.
НЕКОНТРАСТНАЯ СПРАВОЧНАЯ КТ
Неконтрастная спиральная КТ все чаще используется при первичной оценке почечной колики.12,13 Этот метод визуализации является быстрым и точным, и он легко идентифицирует все типы камней во всех местах. Его чувствительность (от 95 до 100 процентов) и специфичность (от 94 до 96 процентов) позволяют предположить, что он может окончательно исключить камни у пациентов с болью в животе.14–17
Сопутствующие признаки, такие как увеличение почек, перинефрическое или периуретеральное воспаление или «скручивание», а также растяжение собирательной системы или мочеточника, являются чувствительными индикаторами степени обструкции мочеточника.18 Плотность камней по Хаунсфилду может использоваться для оценки позволяет отличать камни цистина и мочевой кислоты от камней, содержащих кальций, и может дополнительно разделить кальциевые камни на камни из фосфата кальция, моногидрата оксалата кальция и дигидрата оксалата кальция19. Спиральная КТ без контраста также полезна для диагностики неурологических причин боли в животе, таких как аневризмы брюшной аорты и желчекаменная болезнь.
Расчетные размеры почечных камней, определенные с помощью этого метода визуализации, незначительно отличаются от размеров, полученных с помощью рентгенографии KUB.
Спиральная КТ без контрастирования обычно дороже, чем внутривенная пиелография, но повышенная стоимость, безусловно, уравновешивается более точной и быстрой диагностикой. В одном исследовании 14 стоимость неконтрастной спиральной компьютерной томографии составила 600 долларов по сравнению с 400 долларами для внутривенной пиелографии; Стоимость, очевидно, варьируется от учреждения к учреждению и в зависимости от методов бухгалтерского учета.
В будущем неконтрастная спиральная компьютерная томография может стать предпочтительным методом визуализации и стандартом лечения. Его появление в качестве окончательного начального метода визуализации при мочекаменной болезни может позволить зарезервировать внутривенную пиелографию для терапевтического планирования в сложных случаях камня.
Ведение
Ведение пациентов с мочекаменной болезнью становится все более четким. Алгоритм первичного лечения радиологически подтвержденных камней представлен на рисунке 2.
Посмотреть / распечатать Рисунок
Рентгенологически подтвержденный камень
РИСУНОК 2.
Первоначальное ведение радиологически подтвержденного мочекаменной болезни. (KUB = почка, мочеточники и мочевой пузырь)
Рентгенологически подтвержденный камень
РИСУНОК 2.
Первоначальное ведение радиологически подтвержденного мочекаменной болезни. (KUB = почка, мочеточники и мочевой пузырь)
ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ
Первым шагом является выявление пациентов, которым требуется экстренная консультация уролога.Например, сепсис в сочетании с препятствующим камнем представляет собой настоящую чрезвычайную ситуацию. У пациентов с сепсисом необходимо наладить адекватный дренаж системы с максимально возможной скоростью с помощью чрескожной нефростомии или ретроградной установки мочеточникового стента. Другими неотложными состояниями являются анурия и острая почечная недостаточность, вторичная по отношению к двусторонней обструкции, или односторонняя обструкция у пациента с единственной функционирующей почкой.
Госпитализация может потребоваться для пациентов, которые не могут поддерживать пероральный прием из-за рефрактерной тошноты, ослабленного медицинского статуса или крайнего возраста, или для пациентов с сильной болью, которая не поддается амбулаторной наркотической терапии.Установка ретроградного мочеточникового стента или чрескожной нефростомической трубки может быть полезной временной мерой у пациентов с рефрактерными симптомами.
Для всех остальных пациентов амбулаторное лечение почечных камней должно быть адекватным. Осложнения мочекаменной болезни перечислены в таблице 3. Краеугольными камнями амбулаторного лечения являются адекватная анальгезия, своевременная консультация уролога и тщательное наблюдение.
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 3Осложнения мочекаменной болезни
Почечная недостаточность |
Стриктура мочеточника |
Инфекция, сепсис |
Перинефрический абсцесс |
Ксантогранулематозный пиелонефрит |
Осложнения мочекаменной болезни
Почечная недостаточность |
| 4 Урете |
Экстравазация мочи |
Перинефральный абсцесс |
Ксантогранулематозный пиелонефрит |
АНАЛГЕЗИЯ
Были предприняты многочисленные попытки лечения для контроля колик, которые можно отнести к спазму мочеточника.Хотя такие наркотики, как кодеин, морфин и меперидин (демерол), эффективны в подавлении боли, они не помогают лечить ее первопричину и имеют побочные эффекты в виде зависимости и дезориентации.
В результате комбинированного противовоспалительного и спазмолитического действия нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин, диклофенак (вольтарен) и ибупрофен (например, мотрин), могут быть эффективными при лечении боли при почечной колике. Из этих средств особого упоминания заслуживает кеторолак (торадол).В одном исследовании отделения неотложной помощи наркотические анальгетические эффекты этого агента превосходили эффекты меперидина.20 К сожалению, антиагрегантные эффекты НПВП (включая кеторолак) являются противопоказанием к использованию экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии из-за: повышенный риск перинефрального кровотечения.21,22
Ингибиторы циклооксигеназы-2, новый класс НПВП, могут оказаться эффективными средствами при лечении почечной колики. Теоретически эти препараты не нарушают функцию тромбоцитов.Однако на сегодняшний день не было сообщений об их применении у пациентов с почечной коликой.
В настоящее время эффективным подходом к амбулаторному ведению больных является использование как пероральных наркотических средств, так и пероральных НПВП. Пациентам рекомендуется не принимать НПВП в течение трех дней до ожидаемой экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии; им также рекомендуется избегать приема аспирина за семь дней до процедуры.
Спазмолитические препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов и глюкагон, не имеют ценности при лечении острой колики.23,24
СТРАТЕГИЯ УПРАВЛЕНИЯ
После исключения чрезвычайных ситуаций и достижения адекватной анальгезии следующим шагом является разработка стратегии лечения камня. Клинический опыт лечения мочекаменной болезни был уточнен с помощью статистического анализа, чтобы предоставить надежные принципы для окончательного лечения.25 Двумя основными прогностическими факторами являются размер и расположение камня (таблица 4) 26,27
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 4Вероятность прохода камня *
| Расположение и размер камня | Вероятность прохождения (%) | |
|---|---|---|
Проксимальный мочеточник | ||
> 5 мм | 0 | |
5 мм | 57 | |
<5 мм | 53 | |
Средний отдел мочеточника | ||
> 5 мм | 0 | 5 мм20 |
<5 мм | 38 9003 7 | |
Дистальный мочеточник | ||
> 5 мм | 25 | |
5 мм | 45 | |
<5 мм | ||
Вероятность отхождения камня *
| Расположение и размер камня | Вероятность отхождения (%) |
|---|---|
Проксимальный мочеточник | |
> 5 мм | 0 |
5 мм | 57 |
<5 мм | 53 |
Средний отдел мочеточника | |
> 5 мм | |
5 мм | 20 |
<5 мм | 38 |
Дистальный мочеточник | |
> 5 мм | 25 |
5 мм | 45 |
45 | |
45 | |
74 | |
Размер камня
Вероятность выхода камня из мочеточника определяется его размером (т.е.е., наибольший диаметр). Камням размером менее 5 мм следует дать возможность пройти. Пациентам можно сообщить, что камни размером менее 4 мм обычно проходят в течение одной-двух недель. С камнями такого размера 80% пациентов не нуждаются в каких-либо вмешательствах, кроме обезболивания.28
Пациентам с рентгеноконтрастными камнями мочеточника, которые выбирают консервативный подход, следует рекомендовать регулярные контрольные рентгенограммы KUB с интервалом в одну-две недели. Им также следует процедить мочу, чтобы захватить камни или фрагменты камней, потому что состав камней дает важную информацию для предотвращения образования камней в будущем.
Следует предупредить пациентов о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении признаков сепсиса. Основная идея должна заключаться в том, что медицинское наблюдение должно продолжаться до тех пор, пока не будет задокументирован проход камня. Хотя это маловероятно при небольших камнях, бессимптомная полная обструкция мочеточника может нарушить функцию почек всего за шесть-восемь недель.
По мере того, как камни увеличиваются в размере более 4 мм, потребность в урологическом вмешательстве возрастает в геометрической прогрессии. Направление к урологу показано пациентам с размером камня более 5 мм.Направление также показано пациентам с камнем мочеточника, который не прошел через две-четыре недели наблюдения. Сообщается, что частота осложнений, связанных с камнями мочеточника, увеличивается почти в три раза (до 20 процентов), если симптоматические камни остаются без лечения в течение четырех недель.29
Расположение камня
Почечные камни, которые обычно протекают бессимптомно, можно отслеживать консервативно. Тем не менее, пациенты могут быть проинформированы о том, что около 50 процентов небольших почечных камней становятся симптоматическими в течение пяти лет после обнаружения.27
Лицам некоторых профессий, особенно пилотам самолетов, не разрешается работать даже с бессимптомным почечным камнем из-за опасения непредсказуемого возникновения боли, вызывающей недееспособность, во время выполнения важной задачи. Очевидно, что этим пациентам требуется ранняя радикальная терапия.
Камни в почках оленьего рога, которые часто являются результатом хронической инфекции и являются ее постоянным очагом, явно связаны с повреждением почек.30 Эти большие камни следует лечить при их обнаружении.
Камни почек размером менее 2 см обычно можно лечить с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Камни в чашечке нижнего полюса являются исключением, так как они связаны с низкой скоростью выведения после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, а верхний предел для этого лечения обычно рекомендуется 1 см. (31) Более крупные камни обычно поддаются чрескожной нефролитотомии.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия также эффективна при камнях мочеточника с верхним пределом размера примерно 1 см.Неизвестные эффекты на яичники являются основанием для относительного противопоказания к применению экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии у женщин детородного возраста с камнями среднего или дистального отдела мочеточника. Чрескожная нефролитотомия остается безопасным и надежным методом удаления крупных почечных и проксимальных камней мочеточника.
Достижения в области уретероскопических методов теперь позволяют лечить камни, которые не подходят для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии или чрескожной нефролитотомии, практически в любом месте мочеточника или почки.32 Оценка и опыт уролога с учетом предпочтений пациента должны определять подход к лечению (таблица 5).
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 5Методы лечения камней в почках и мочеточнике
| Лечение | Показания | Преимущества | Ограничения | Осложнения | |
|---|---|---|---|---|---|
3702 Экстракорпоральная ударная волнаРентгенопрозрачные камни Камни в почках <2 см Камни мочеточника <1 см | Минимально инвазивная амбулаторная процедура | Требуется самопроизвольное отхождение отломков Менее эффективна у пациентов с патологическим ожирением или твердыми камнями | Обструкция отломков мочеточника камнем гематома | ||
Уретероскопия | Камни мочеточника | Окончательная амбулаторная процедура | Инвазивная Обычно требуется послеоперационный стент мочеточника | Стриктура мочеточника r травма | |
Уретерореноскопия | Камни в почках <2 см | Окончательная амбулаторная процедура | Может быть трудно удалить фрагменты Обычно требуется послеоперационный стент мочеточника | Уретральный стент | Уретральный стент |
Чрескожная нефролитотомия | Камни в почках> 2 см Камни проксимального отдела мочеточника> 1 см | Окончательные | Инвазивные | Кровотечение Повреждение собирательной системы |
Методы лечения камней в почках и мочеточнике
| Лечение | Показания | Преимущества | Ограничения | Осложнения | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия | Рад люцентные камни Камни в почках <2 см Камни мочеточника <1 см | Минимально инвазивная амбулаторная процедура | Требуется самопроизвольное отхождение отломков Менее эффективна у пациентов с патологическим ожирением или твердыми камнями | Обструкция мочеточника фрагментами гематомы перинефомы | |||
Уретероскопия | Камни мочеточника | Абсолютная амбулаторная процедура | Инвазивная Обычно требуется послеоперационный мочеточниковый стент | 70203703703 | Окончательная амбулаторная процедура | Может быть трудно удалить фрагменты Обычно требуется послеоперационный стент мочеточника | Стриктура или травма мочеточника |
Камни в почках> 2 см Камни проксимального отдела мочеточника> 1 см | Окончательные | Инвазивные | Кровотечение Повреждение собирательной системы Повреждение соседних структур | ||||
| Таблица 1: Дифференциальная диагностика острой почечной колики у взрослых |
|---|
Камень почек или мочеточника |
Гидронефроз (обструкция лоханочно-мочеточникового перехода, отшелушенный сосочек) |
Бактериальный цистит или пилеонефрит |
Лобар Пнемония |
Переломы ребер |
Острый живот (источники аневризмы кишечника, желчных путей, поджелудочной железы или аорты) |
Гинекология (внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника) |
Корешковая боль (опоясывающий лишай L1, радикулит) |
Реферируемая боль (орхит) |
Диагностическая оценка
В настоящее время золотым стандартом для подтверждения наличия камней в моче при острой боли в боку является сканирование с помощью спиральной компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза без усиления и без контрастирования.Это исследование превосходит внутривенную пиелограмму (IVP), которая была стандартным визуализирующим тестом на протяжении десятилетий. В амбулаторных условиях, где КТ недоступна, полезна простая рентгенограмма брюшной полости (KUB), поскольку примерно 75–90% мочевых камней рентгеноконтрастны. KUB также рекомендуется в качестве дополнения к любому первоначальному положительному результату КТ на мочевые камни. KUB обеспечивает простой способ отслеживать продвижение камня с течением времени, быстро определяет его радиопрозрачность, когда его местоположение известно, и обычно лучше, чем КТ для определения формы камня.КТ с контрастированием рекомендуется только при подозрении на наличие камней, являющихся метаболитами лекарств, такие камни связаны с некоторыми лекарствами от ВИЧ, такими как Криксиван (Индинивир), поскольку в противном случае эти камни не были бы видны.
Исторически сложилось так, что УЗИ значительно уступает неулучшенной компьютерной томографии при камнях и нечувствителен к камням мочеточника. Появляются некоторые новые данные, подтверждающие использование США, но в настоящее время они выходят за рамки этого обзора. УЗИ используется для оценки степени обструкции мочевыводящих путей / гидронефроза и для измерения индекса резистентности почек, который повышается при обструкции почек.(Индекс почечной резистентности = (пиковая систолическая скорость — конечная диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость. Норма = <0,65, а показания> 0,70 предполагают медицинское заболевание почек или обструкцию.) Однако во время беременности УЗИ является рекомендуемым первым визуализирующим тестом при мочевом камне. подозревается. МРТ или КТ с низкой дозой могут использоваться в качестве альтернативы визуализации 2 или 3 или 3 строк , однако решение должно приниматься совместно радиологами, урологами и гинекологами (ссылки Масселли и заявление ACOG приведены ниже).Радиологическая визуализация продолжает быстро развиваться, и в разных учреждениях будут различия в доступности и надежности.
Первоначальная оценка и управление
Наиболее актуальной проблемой при ведении пациентов с мочевыми камнями является определение необходимости срочного вмешательства. Необходимое обследование включает в себя чистый улов или катетеризованный образец мочи для анализа мочи и микроскопию с посевом мочи, как указано, общий анализ крови для оценки лейкоцитоза и креатинин для оценки любого повышения выше исходного уровня пациента.В таблице 2 приведены показания к немедленному вмешательству
| Таблица 2: Показания к экстренному вмешательству при мочевых камнях |
|---|
Обструкция верхних мочевых путей с инфекцией |
Надвигающееся ухудшение почек |
Боль, резистентная к анальгетикам |
Непреодолимая тошнота / рвота |
Предпочтения пациентов |
Кроме того, на рисунке 3 представлен клинический алгоритм для пациентов с мочевыми камнями.Как правило, полностью закупоренные или инфицированные собирательные системы следует декомпрессировать хирургическим путем путем чрескожной нефростомии или установки мочеточникового стента. Если пациент нестабилен или сепсис, дренирование заблокированной коллекторной системы необходимо срочно и в срочном порядке. Окончательное лечение закупоривающего камня следует отложить до исчезновения инфекции. Об инфицировании свидетельствуют лихорадка, повышенное количество лейкоцитов и микроскопия мочи, демонстрирующая пиурию и бактериурию. Острый пиелонефрит нельзя достоверно отличить клинически от инфицированной почки с закупоркой мочевого камня, поэтому в этих случаях рекомендуется какой-либо тип урологической визуализации (KUB, УЗИ или компьютерная томография), чтобы избежать ошибочного диагноза и потенциально опасной задержки хирургического вмешательства.Инфекция проксимальнее закупоривающего камня отличается от инфекции (струвита) почечного камня. При отсутствии обструкции большинство струвитных камней можно временно приостановить антибиотиками без декомпрессии до окончательного лечения.
Рисунок 3. Алгоритм ведения острой почечной колики
Обструкция высокой степени (гидронефроз средней или тяжелой степени) в единственной или пересаженной почке является примером надвигающегося ухудшения функции почек и требует быстрого устранения закупорки с помощью дренирования или хирургического вмешательства.Предпочтение пациента является относительным показанием для срочного вмешательства.
Боль
Поскольку большинство пациентов с камнями испытывают боль, необходимо также принять меры по обезболиванию. Наркотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для облегчения боли. В большинстве рандомизированных слепых исследований НПВП по сравнению с наркотиками НПВП показали равную или большую эффективность обезболивания и более короткое время для достижения адекватного обезболивания с равными или меньшими побочными эффектами. НПВП могут представлять угрозу для функции почек из-за снижения кровотока из-за непроходимости, особенно если у пациентов уже имеется почечная недостаточность.Кроме того, если хирургическое вмешательство оправдано, НПВП вызывают угнетение тромбоцитов и повышают риск хирургического кровотечения. Сложная почечная колика эффективно контролируется путем декомпрессии обструкции с помощью чрескожной нефростомии или стентирования мочеточника.
Ожидающий менеджмент
Когда в срочном вмешательстве нет необходимости, следующим клиническим решением является выжидательное наблюдение за пациентами в ожидании спонтанного отхождения камня или плановое вмешательство.Размер и расположение камня являются ключевыми факторами, определяющими спонтанный переход. Мочеточник — это структура с наименьшим диаметром мочевыводящих путей и область, наиболее подверженная закупорке камнем; особенно уретеровезикальное соединение или UVJ. Большинство камней диаметром менее 5 мм, вероятно, отойдут спонтанно, но вероятность самопроизвольного отхождения камней уменьшается по мере увеличения размера камня (Таблица 3) .
| Таблица 3: Вероятность выхода камней из мочеточника | ||
|---|---|---|
| Размер камня (мм) | Количество дней до камня (среднее) | % Вероятность возможной необходимости вмешательства |
2 или менее | 8 | 3 |
3 | 12 | 14 |
4-6 | 22 | 50 |
> 6 | – | 99% |
Две трети камней мочеточника проходят спонтанно в течение четырех недель после появления симптомов.Спонтанный отхождение камней в дистальном отделе мочеточника можно облегчить с помощью лекарств, которые усиливают изгнание и уменьшают спазм мочеточника. Такая медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ) включает блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы, такие как тамсулозин, которые обычно используются в сочетании с НПВП. Эти лекарства действуют, подавляя сокращение гладких мышц (перистальтику) дистального отдела мочеточника. МЕТ наиболее эффективен при небольших камнях дистального отдела мочеточника, где он сокращает продолжительность обструкции мочеточника и увеличивает вероятность самопроизвольного отхождения камня примерно на 30%
Пациенты редко имеют полную непроходимость, поэтому риск ухудшения функции почек из-за наблюдения за небольшим камнем считается низким.Однако камень мочеточника, который не прошел или не сдвинулся в течение 1-2 месяцев, вряд ли может пройти спонтанно только при дальнейшем наблюдении. Период наблюдения в течение 2–4 недель является разумным в большинстве случаев даже для пациентов с симптомами. При наблюдении необходимо тщательное наблюдение, чтобы гарантировать отхождение камней, следить за ростом камней и следить за появлением новых инфекций. Бессимптомные пациенты с камнями размером <10 мм могут наблюдаться, если только симптомы, инфекция, надвигающееся ухудшение функции почек или рост камней не требуют вмешательства.Поскольку точный химический состав камня при первичном обращении обычно неизвестен, важно побудить пациентов процедить мочу на предмет прохождения камней, а также собрать и отправить свой камень или фрагменты на химический анализ. Рецидивирующие эпизоды камней можно более эффективно лечить, зная предшествующий состав камней.
Медико-хирургический менеджмент
Все пациенты с впервые выявленными камнями в почках или мочеточниках требуют скринингового обследования, включающего подробный медицинский и диетический анамнез, биохимический анализ сыворотки и анализ мочи.Медицинские состояния, которые способствуют повышенному риску образования камней, включают гиперпаратиреоз, воспалительное заболевание кишечника и другие нарушения всасывания, RTA типа I и диабет. Эти, а также обычные лекарства с известной связью с камнями в почках можно найти в Таблица 4 . Общие диетические несоответствия, которые могут способствовать образованию камней, включают низкое потребление кальция с пищей, низкое потребление жидкости, высокое потребление натрия, диету с низким содержанием клетчатки, низкое потребление фруктов и овощей и высокое потребление животных белков.
| Таблица 4: Факторы риска образования камней в почках | |
|---|---|
| Анатомический | — Непроходимость мочевыводящих путей, приводящая к застою мочи |
| Состав мочи | — pH, гиперкальциурия, гипоцитратурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гипомагнезиурия, ксантинурия |
| Низкий объем мочи | — Недостаточное потребление жидкости с пищей |
| Факторы питания | — Высокопотенциальная кислотная нагрузка почек (PRAL): сыр, яичные желтки — Высокое потребление натрия — с низким содержанием клетчатки — Высокий оксалат — Газированные напитки с фосфорной кислотой |
| Гипокалиемия | — Внутриклеточный ацидоз способствует камнеобразованию |
| Хронические болезни | — Ожирение — Сахарный диабет — Гипертония — Подагра — Метаболический ацидоз — Почечный тубулярный ацидоз (тип 1) — Саркоидоз — Цистинурия — Воспалительные заболевания кишечника — Первичный гиперпаратиродидизм — Хроническая диарея — Медуллярная губчатая почка |
| Рецидивирующий ИМП | — В частности, с организмами, продуцирующими уреазу (Proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginos) |
| Лекарства | — Топирамат, индинавир, витамин C, витамин D, триамтерен, фуросемид, ацетазоламид, пробеницид |
Для тех, кому требуется вмешательство, лечение основано на характеристиках камня, таких как химический состав (на основе единиц Хаунсфилда камня на КТ и связанные с пациентом факторы риска), внутрипочечное расположение, количество и размер камней, и анатомия верхних отделов тракта.Другие факторы, такие как сопутствующие заболевания, размер пациента и его телосложение, доступность оборудования, мнение хирурга и предпочтения пациента, также важны при определении подхода к вмешательству.
| Таблица 5: Варианты вмешательства в камень |
|---|
Растворение камней в полости рта (только камни мочевой кислоты) |
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) |
Уретероскопия |
Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ) |
Открытая или лапароскопическая литотомия |
Предполагаемые конкременты мочевой кислоты, по мнению отделений CT Hounsfield <500 и / или наличие в анамнезе камней мочевой кислоты в анамнезе, уникальны тем, что с ними можно полностью справиться и растворить их с медицинской точки зрения.Подщелачивание мочи цитратом калия (или, альтернативно, цитратом натрия или бикарбонатом натрия) растворяет камни мочевой кислоты. Следует провести достаточную подщелачивающую терапию, чтобы повысить pH как минимум до 6,5. Поддержание pH на этом уровне обычно приводит к растворению камней из чистой мочевой кислоты через 2-6 недель. За прогрессом можно следить с помощью УЗИ. Цитрат калия может иметь серьезные побочные эффекты, включая тошноту, рвоту и диарею, что ограничивает его использование у некоторых пациентов. Этим пациентам может быть показано вмешательство.
Камни в почках или мочеточнике <2 см в максимальном диаметре можно лечить с помощью уретероскопии (URS) или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL). Пациентам с признаками обструкции и инфекции требуется период декомпрессии с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомической трубки перед вмешательством для лечения камня. Кроме того, перед вмешательством необходимо надлежащим образом лечить инфекции с помощью антибиотиков, соответствующих культуре. Уретероскопия включает введение гибкого или полужесткого уретероскопа из мочевого пузыря в мочеточник и почечную собирательную систему.С помощью устройств для лазерной литотрипсии и эндоскопических корзин камни можно найти и удалить или разделить на крошечные кусочки, которые пройдут безболезненно. Уретероскопия позволяет быстрее избавиться от камней за одну процедуру и особенно рекомендуется пациентам с камнями среднего или дистального отдела мочеточника или камнями нижнего полюса почки. Уретероскопия также является предпочтительным методом лечения для пациентов с цистеиновыми или мочевыми камнями, у которых неэффективна МЕТ или требуется вмешательство.
Пациентам, которые не хотят проходить уретероскопию, может быть предложена ДУВЛ для камней, видимых на КУБ.Этот метод фокусирует ударные волны на камне, чтобы разбить его на мелкие фрагменты, которые затем должны пройти через мочевыводящие пути. ДУВЛ может использоваться при почечных камнях или проксимальных камнях мочеточника. ДУВЛ менее эффективна при камнях нижнего полюса почек из-за воздействия силы тяжести на клиренс отломков.
Камни в почках> 2 см в максимальном диаметре лучше всего лечить с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Эта процедура включает размещение нефростомического катетера малого калибра под рентгенологическим контролем через боковую поверхность в почечную собирательную систему.Этот катетер может быть установлен интервенционной радиологией или урологом. Затем катетер используется для расширения тракта в почке, что позволяет разместить более крупную оболочку для ввода жесткого или гибкого нефроскопа в собирающую систему. Затем через нефроскоп можно пропускать различные рабочие инструменты и захватные приспособления, включая лазеры, ультразвуковые датчики и пневматические устройства, для фрагментации камня, удаления фрагментов или захвата и удаления их. ПЦНЛ более инвазивна и болезненна, чем ДУВЛ и уретероскопия, и имеет более высокий риск значительного кровотечения.
| Таблица 6: Обзор хирургического лечения каменной болезни | ||||
|---|---|---|---|---|
| Порядок действий | Размер и расположение камня | Приблизительная ставка без камня | Осложнения | Противопоказания |
| Уретероскопия (URS) | — Любой камень в почках или мочеточнике размером до 1,9 см — Рекомендованная первая линия при камнях среднего и дистального отделов мочеточника — Камни цистина или мочевой кислоты | — 85–97% для любого стона до 1см — 79% при камнях проксимального отдела мочеточника> 1 см | — Перфорация мочеточника — Отрыв мочеточника — Сепсис — Послеоперационные симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей и боль в боку (вероятно, из-за использования мочеточникового стента) — Стриктура мочеточника (отдаленная) | — Активная инфекция мочевыводящих путей |
| Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) | — Камень проксимального отдела мочеточника или не нижнего полюса почек размером до 1.9см — Возможно предложение для камней нижнего полюса <1 см | — 70–75% для любого камня до 1см — 74% при камнях проксимального отдела мочеточника> 1 см | — Кровотечение / образование гематом — «Штайнштрассе» — преграда от нескольких проходящих каменных обломков — Сепсис — Интраоперационные аритмии | — Камень невидимый на KUB — Активная инфекция мочевыводящих путей — Коагулопатия — Камни нижнего полюса> 1.9см — Камни, устойчивые к ДУВЛ (цистин, матрикс) |
| Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) | — Одиночный камень> 2 см или общее количество камней> 2 см — Может также предлагаться для камней нижнего полюса размером> 1 см — Камни Олений рог | — 80-90% при камнях в почках — 86% при проксимальных камнях мочеточника | — кровотечение — Необходимость переливания крови — Сепсис — Внутрибрюшинная травма — Травма кишечника — Травма легкого (пневмоторакс, гидроторакс) | — Активная инфекция мочевыводящих путей — Коагулаопатия — Лечебная антикоагуляция — Беременность |
Оценка метаболизма камней и профилактика камней
Любой пациент с рецидивирующими камнями требует метаболического обследования, поскольку почечная недостаточность чаще возникает в результате рецидивов, чем при единичных эпизодах камней.Оценка метаболических камней также рекомендуется для всех камнеобразователей с высокими факторами риска, такими как одиночные или пересаженные почки, операция шунтирования желудочно-кишечного тракта или серьезные сопутствующие заболевания. Также рекомендуется всем детям с камнями в почках. Типичная метаболическая оценка включает анализ состава камней, суточный сбор мочи и исследования сыворотки, как описано в Таблица 5 .
| Таблица 7: Варианты вмешательства в камень |
|---|
|
Наиболее частыми выявленными метаболическими факторами являются низкий объем мочи, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия. Мы также кратко рассмотрим гиперцистинурию.
Низкий объем мочи увеличивает перенасыщение мочи.Простой способ уменьшить перенасыщение мочи — это проинструктировать пациентов об увеличении потребления ротовой жидкости в достаточной степени, чтобы получить 24-часовой объем мочи не менее 2,5 л.
Гиперкальциурия может возникать по нескольким механизмам, включая повышенное поглощение кальция с пищей, плохую реабсорбцию кальция почками или высвобождение кальция в результате резорбции костей, как это происходит при первичном гиперпаратиреозе. Пациентам с кальциевыми камнями в анамнезе следует рекомендовать потреблять нормальное количество кальция с пищей (1000–2000 мг в день) и ограничить потребление натрия с пищей до менее 2 г в день.Им также следует посоветовать увеличить потребление жидкости. Пациентов с первичным гиперпаратиреозом следует направить к эндокринному хирургу для соответствующего лечения. Лекарства, используемые для лечения гиперкальциурии, включают тиазидные диуретики, которые увеличивают реабсорбцию кальция из дистальных канальцев. Пациентов, принимающих тиазиды, следует контролировать на предмет гипотензии, головокружения и гипокалиемии.
Гипероксалурия часто вызвана повышенным потреблением с пищей продуктов, богатых оксалатами, в том числе темно-листовой зелени, такой как шпинат, шоколад, орехи и чай.Витамин С является предшественником оксалата, и высокое потребление витамина С с пищей также может привести к гипероксалурии. Другая форма гипероксалурии, называемая энтеральной гипероксалурией, может наблюдаться при болезни Крона или в случаях хирургического шунтирования кишечника, которое приводит к мальабсорбции жира. Присутствие жира в просвете кишечника связывается с кальцием, в результате чего оксалат более свободно всасывается. Профилактическое лечение обычно заключается в ограничении диеты оксалатов. Витамин B-6 может помочь некоторым пациентам с гипероксалурией, изменяя метаболизм оксалатов в печени.Прием пероральных добавок кальция (предпочтительнее цитрат кальция), вводимый с любой пищей с высоким содержанием оксалатов (обычно на обед и / или ужин), может быть эффективным для увеличения связывания оксалатов в кишечнике, что ограничивает абсорбцию свободного оксалата в желудочно-кишечном тракте, тем самым снижая выведение оксалата с мочой, что в противном случае может быть трудно контролировать. только с диетическим снижением оксалатов.
Гипоцитратурия — важный фактор риска развития как кальциевых, так и мочевых кислот. Это может произойти у пациентов с хроническим ацидозом или гипокалиемией (что создает внутриклеточный ацидоз).Дистальный почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, хронические диарейные состояния и использование ингибиторов карбоангидразы, таких как топирамат (Topamax) и ацетазоламид (Diamox), приводят к метаболическому ацидозу и гипоцитратурии, но конкретная причина низкого содержания цитрата в моче у большинства камнеобразователей неизвестна. Диетические методы повышения содержания цитрата в моче требуют очень большого потребления лимонада или других цитрусовых напитков, и пациентам может быть трудно выдержать длительный прием. Этих пациентов обычно лучше всего лечить добавками цитрата, достаточными для достижения оптимального суточного уровня в моче 500-600 мг и / или pH мочи 6.5, если возможно. Цитрат калия обычно является предпочтительной добавкой цитрата и подщелачивающим средством мочи, но следует периодически контролировать уровень калия в сыворотке и уровень pH мочи при назначении значительных добавок цитрата калия.
Гиперурикозурия способствует образованию камней как оксалата кальция, так и мочевой кислоты. Диетические рекомендации включают увеличение потребления жидкости, уменьшение потребления натрия и уменьшение потребления животных белков, включая красное мясо, птицу и рыбу.Пациентов с гиперурикозурией, нормальным содержанием кальция в моче и рецидивирующими камнями из оксалата кальция можно лечить аллопуринолом. Аллопуринол не следует применять в первую очередь для лечения пациентов с камнями мочевой кислоты. Пробеницид, обычно используемое лекарство от подагры, не рекомендуется при камнеобразовании, так как он увеличивает выведение мочевой кислоты с мочой, что увеличивает образование камней как мочевой кислоты, так и кальция.
Цистинурия. Пациентам рекомендуется увеличить потребление жидкости до уровня, достаточного для выработки 3000 мл мочи в день или более.Для этого может потребоваться проснуться посреди ночи, чтобы выпить больше воды. До 1/3 пациентов с цистинурией могут контролировать образование камней только с помощью увеличения потребления жидкости. Добавки цитрата также рекомендуются с целью достижения и поддержания pH мочи на уровне 7,5, если это возможно. Растворимость цистина обычно составляет 250-300 мг / литр при pH 6,5-7, но при pH 7,5 растворимость удваивается до 600 мг / литр, что разумно получить в клинической практике с доступными пероральными подщелачивающими средствами для мочи, такими как цитрат калия и бикарбонат натрия.Когда эти меры не помогают, можно использовать тиопронин (тиола). Это лекарство образует растворимый комплекс с цистином и эффективно снижает цистинурию, но его необходимо принимать три раза в день, и он имеет несколько потенциальных побочных эффектов, поэтому его дозировку следует тщательно титровать.
Любой пациент, который проходит метаболическую оценку, должен пройти повторную оценку с 24-часовым сбором мочи в течение 6 месяцев после изменения диеты или начала лечения, чтобы оценить реакцию на терапию.
Когда обнаружены другие метаболические нарушения (ацидоз дистальных почечных канальцев, первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз), необходима специфическая терапия.Тем не менее, приверженность пациентов к длительной профилактике камней не превышает 70-80%. Более того, медицинская профилактика не может быть рентабельной для всех пациентов с единственным эпизодом камня, если только они не имеют факторов высокого риска, таких как единственная или трансплантированная почка, или имеют серьезные сопутствующие заболевания, делающие невозможным хирургическое вмешательство нецелесообразным. Мотивация пациента имеет решающее значение для успеха любого долгосрочного плана профилактического лечения.
Сводка
- Камни в моче, обычно сопровождающиеся почечной коликой и гематурией, часто сопровождаются тошнотой и рвотой
- Макрогематурия или микроскопическая гематурия часто сопровождает почечную колику, но может отсутствовать в 15% случаев
- Неулучшенная КТ — единственный лучший тест начальной диагностической визуализации.Если положительный результат, немедленный KUB очень полезен для определения формы и плотности камня, а также для последующего наблюдения и отслеживания
- Клиницисты должны сначала оценить необходимость срочного вмешательства, а также вероятность спонтанного отхождения камней.
- Урологическое вмешательство должно быть индивидуальным
- Метаболический риск рецидивов камнеобразования следует учитывать у пациентов с повторным камнеобразованием, у детей и у некоторых мотивированных пациентов, впервые образующих камни
Список литературы
Заключение Комитета ACOG.Номер 72. Акушерство и гинеколь 2017 Октябрь; 130 (4): e210-e216
Assimos DG, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad H, Nelson CP, Pace KT, Pais PM Jr, Pearle MS, Preminger GM, Razzvi H, Shah O, Matlaga BR: Surgical Manaement of Sotnes: AUA / Endourology Society Руководство. https://www.auanet.org/guidelines/stone-disease-surgical-(2016)
Dent CC, Rose GA. Аминокислотный обмен при цистинурии. Q J Med Новая серия. 1974. 214: 507-12.
Лесли С.В.: Гиперкальциурия. Медицина / Medscape.2013. http://emedicine.medscape.com/article/2182757-overview
.Masselli, G et al: Роль визуализации в диагностике и лечении почечно-каменной болезни во время беременности. Clin Radiol 2015 декабрь; 70 (12): 1462-1471
Masselli, G et al: Каменная болезнь при беременности: терапия под визуальным контролем. Insights Imaging 2014; 5: 691-696
.Matlaga BR, Coe FL, Evan AP, Lingeman JE: Роль бляшек Рэндалла в патогенезе кальциевых камней. J Urol 2007; 177: 31-8.
Миллер О.Ф., Кейн CJ: Время отхождения камня при обнаруженных камнях мочеточника: руководство для просвещения пациентов.J Urol 1999; 162: 688-91.
Ngo TC и Assimos DG: нефролитиаз мочевой кислоты: недавний прогресс и будущие направления. Rev Urol 2007; 9 (1): 17-27, PMID: 1831527
Пак С.Ю., Резник М.И.: Медикаментозная терапия и новые подходы к лечению мочекаменной болезни. Urol Cl N Am 2000; 27: 243-53.
Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, Monga M, Penniston KL, Preminger GM, Turk TMT, White JR: Медицинское лечение камней в почках. https: //www.auanet.org / Guidelines / Stone-болезнь-medical- (2014)
Премингер Г.М., Ассимос Д.Г., Лингеман Дж.Э. и др.: Глава 1: Руководство AUA по лечению оленьих камней: рекомендации по диагностике и лечению. J Urol 2005; 173: 1991-2000.
Премингер Г.М., Феррандино М.Н., Халеблиан Г.Е. и др.: Основная учебная программа урологии: Обработка хирургических камней. http://www.auanet.org/eforms/elearning/core/?topic=14, по состоянию на 7 мая 2011 г. — просмотрите обновления основной учебной программы
.Segura JW, Preminger GM, Assimos DG et al: Сводный отчет группы клинических рекомендаций по мочеточниковым камням по лечению камней в мочеточнике.J Urol 1997; 158: 1915.
Wieder JA. Карманный справочник по урологии, 5-е изд. Авторское право 2014
Авторы
2019
Morgan Schubbe, MD
Iowa City, IA
Раскрытие информации: раскрывать нечего
Элиабет Б. Такач, Мэриленд
Айова-Сити, Айова
Раскрытие информации: раскрывать нечего
2016
Gina Badalato, MD
Scarsdale, NY
Раскрытие информации: раскрывать нечего
Стивен В.Leslie, MD FACS
Omaha, NE
Раскрытие информации: нечего раскрывать
2013
Джоэл Тейчман, MD
Ванкувер, Британская Колумбия
Раскрытие информации: Уриген, инвестиционный интерес.
© 2012, 2016, 2019 Американская ассоциация урологов, образование и исследования, Inc. ® Все права защищены
Нефролитиаз — AMBOSS
Резюме
Нефролитиаз включает образование всех типов мочевых камней в почках, которые могут откладываться по всему мочеполовому тракту от почечной лоханки до уретры.Факторы риска включают низкое потребление жидкости, диеты с высоким содержанием натрия, пуринов и низким содержанием калия, которые могут повышать уровни кальция, мочевой кислоты и оксалата в моче и тем самым способствовать образованию камней. Мочевые камни чаще всего состоят из оксалата кальция. Реже камни состоят из мочевой кислоты, струвита (из-за инфицирования бактериями, продуцирующими уреазу), фосфата кальция или цистина. Почечнокаменная болезнь проявляется внезапно возникающей коликообразной болью в боку, которая может отдавать в пах, яички или половые губы (почечная / мочеточниковая колика) и обычно связана с гематурией.Диагностика включает неконтрастную спиральную компьютерную томографию брюшной полости и таза или УЗИ для обнаружения камня, а также анализ мочи для выявления сопутствующей инфекции мочевыводящих путей и уровень мочевины / креатинина в сыворотке для оценки функции почек. Небольшие неосложненные камни без сопутствующей инфекции или серьезного расширения мочевыводящих путей можно лечить консервативно с помощью гидратации и анальгетиков, чтобы способствовать самопроизвольному отхождению камней. Когда самопроизвольный отхождение кажется маловероятным или не удается из-за размера или расположения камня, урологические вмешательства первой линии включают литотрипсию ударной волной, уретерореноскопию и, в случае крупных камней в почках, чрескожную нефролитотомию.Самая важная профилактическая мера — адекватное увлажнение. Собранные камни следует отправить на химический анализ, потому что во многих случаях конкретные рекомендации по образу жизни, изменение диеты и / или начало лечения (например, тиазидными диуретиками, подщелачиванием мочи) могут предотвратить образование камней в будущем.
Эпидемиология
Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.
Классификация
Обзор камней в почках
Типы мочевых камней
Камни оксалата кальция
[2]- Типы
- Моногидрат оксалата кальция (уэвеллит): коричневый или черный камень
- Дигидрат оксалата кальция (ведделлит): светло-желтый камень
- Этиология
- Гиперкальциурия: наличие повышенного уровня кальция в моче.
- Гипероксалурия: наличие повышенного уровня оксалатов в моче
- Повышенное потребление оксалатов с пищей
- Повышенное кишечное всасывание оксалатов, e.g., вследствие мальабсорбции жирных кислот (например, болезнь Крона, язвенный колит, синдром короткой кишки)
- Кальций обычно связывает оксалат с образованием оксалата кальция, который выводится с калом.
- В условиях, связанных с мальабсорбцией жирных кислот из-за нарушения реабсорбции желчных кислот, кальций предпочтительно связывает свободные жирные кислоты, что приводит к избытку свободного оксалата и, следовательно, к увеличению поглощения оксалата.
- Добавки витамина С
- Отравление этиленгликолем [3]
- Дефицит пиридоксина [4]
- Гипоцитратурия: снижение уровня цитрата в моче
- Гиперурикозурия: повышенное выведение мочевой кислоты с мочой
- Вырабатываются в постоянно кислой моче
- Диагноз
- Лечение [5] [6]
Болезнь Крона приводит к увеличению абсорбции оксалатов за счет мальабсорбции жирных кислот, что в конечном итоге может вызвать нефролитиаз.
Камни мочевой кислоты
- Этиология
- Диагноз
- Микроскопия мочи: ромбовидные / игольчатые кристаллы
- Рентген: рентгенопрозрачные камни
- КТ: могут быть видны, но обычно минимально видимы (не так заметны, как кальциевые камни)
- УЗИ и / или внутривенная пиелограмма также может быть полезна для диагностики
- Лечение
Урикозурические средства (например, пробенецид) увеличивают выведение мочевой кислоты, что может ускорить образование камней.
Камни из мочевой кислоты рентгенопрозрачны (рентгенотрицательный).
- Этиология
- Диагноз
- Лечение
Инфекции мочевыводящих путей могут привести к образованию струвитных камней, но струвитные камни также увеличивают риск инфекций мочевыводящих путей.
Кальций-фосфатные камни
[2]- Типы
- Карбонат-апатит
- Брушит
- Этиология
- Диагноз
- Профилактика
Цистиновые камни
[8]- Этиология
- Клинические признаки: рецидивирующие камни в почках (проявляются e.g., боль в боку) с детства
- Диагноз
- Профилактика
Чтобы помнить, что кристаллы цистина шестиугольные, подумайте: «Цистиновая капелла имеет шесть сторон».
Ксантиновые камни
- Этиология: ксантинурия
- Диагноз
- Лечение: снижение потребления пуринов с пищей.
Камни 2,8-дигидроксианденина
Камни урата аммония
Камни, вызванные лекарственными препаратами
Может быть вызвано:
- Кристаллизацией лекарственных соединений в моче, которая чаще всего связана с:
- Камнеобразование из-за на изменения в составе мочи, которые чаще всего связаны с:
Клинические признаки
Камни обычно образуются в собирательных протоках почек, но могут откладываться по всему мочеполовому тракту от почечной лоханки до уретры.Их локализация и размер определяют конкретные симптомы. Маленькие камни в почках также могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. [10]
- Сильная односторонняя боль с коликами в боку (почечная колика) [11]
- Гематурия
- Тошнота, рвота и снижение шума кишечника
- Дизурия, частота и неотложность
- Прохождение гравия или камня
- Пациенты обычно не могут сидеть на месте и часто передвигаться (в отличие от пациентов с перитонитом, которые обычно предпочитают лежать неподвижно)
В зависимости от расположения камня нефролитиаз может напоминать такие состояния, как аппендицит или перекрут яичка.
Диагностика
Первичная диагностическая работа включает визуализацию для обнаружения камня и лабораторные тесты для определения функции почек и диагностики ИМП. [10] [13]
Лабораторные испытания
- Индикаторная полоска и анализ мочи
- Микроскопия мочи: для обнаружения кристаллов (см. «Обзор» выше)
- Посев мочи: получить у пациентов с клиническими или лабораторными признаками ИМП.
- Суточный профиль мочи
- Предназначен для анализа соединений мочи
- Включает измерение общего объема, pH, кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата и / или других электролитов
- Сывороточные исследования
- Метаболическая оценка
Визуализация
- КТ брюшно-тазовой области [14]
- Неулучшенная компьютерная томография — золотой стандарт.
- Может выполняться с использованием протокола КТ с низкой или сверхнизкой дозой без усиления для минимизации радиационного воздействия со сравнимой чувствительностью и специфичностью
- Контрастирование после внутривенного введения: используется для демонстрации функционирующей паренхимы почек, может демонстрировать индинавирные камни
- Показывает размер конкремента , место, плотность и степень обструкции
- Может показать гидронефроз
- Расширение мочеточника без камня может указывать на недавний спонтанный отхождение
- УЗИ
- Метод выбора для пациентов, у которых следует минимизировать радиационное облучение (например,g., беременные пациенты, дети, рецидивирующие камнеобразователи) или если гинекологический или абдоминальный дифференциальный диагноз вероятен
- Может обнаруживать нефролитиаз и гидронефроз
- Может также обнаруживать рентгенопрозрачные камни (поэтому полезно в сочетании с рентгеном), но небольшие камни в почках часто не обнаруживаются
- Рентгеновский снимок почек, мочеточника и мочевого пузыря
- Обычно подходит только для более крупных камней
- Полезно для последующего наблюдения после начала лечения
- Внутривенная пиелограмма (ВВП): используется редко.
КТ или УЗИ брюшной полости без контрастирования — методы выбора для диагностики нефролитиаза.
Дифференциальный диагноз
Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.
Лечение
Соображения по поводу подхода
[13]Медикаментозное лечение
[15]- Неосложненные камни: у гемодинамически стабильных пациентов с неосложненными камнями размером ≤ 10 мм начните пробное наблюдение с симптоматического лечения, чтобы сделать возможным самопроизвольное отхождение.
- Лечение специфических камней
- Изменение pH мочи: зависит от состава камня
- Подщелачивание мочи: схема лечения для повышения pH мочи до 6.5–7,5
- Достигается за счет диеты, богатой фруктами и овощами, или приема добавок цитрата калия.
- Используется для предотвращения рецидива оксалата кальция, мочевой кислоты и цистиновых камней
- Подкисление мочи: схема лечения для снижения pH мочи до ≤ 7
- Достигается за счет диеты, богатой клюквенным соком, молочными продуктами, зерновыми и / или мясом, или добавлением цитрата (который в печени превращается в HCO 3 )
- Используется для предотвращения рецидива кальций-фосфатных и струвитных камней
- Подщелачивание мочи: схема лечения для повышения pH мочи до 6.5–7,5
Неинвазивные и хирургические вмешательства
[19]- Показания
- Камни> 10 мм
- Сложные камни (напр.g., сопутствующая непроходимость высокой степени, уросепсис, угрожающее острое повреждение почек, непреодолимая боль, рвота)
- После неудачной медикаментозной терапии, рецидива, рецидива инфекции или, по желанию пациента (т. Е. Пациентов, которые отказываются от консервативного лечения)
- Отказ от камня самопроизвольно через 4–6 недель
- Процедуры
- Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (SWL): неинвазивный метод, позволяющий фрагментировать камень с помощью акустического импульса.
- Вариант лечения камней в почках и проксимальном отделе мочеточника> 10 мм [20] [21]
- Самый низкий уровень осложнений, но часто повторная УВЛ необходима пациентам с остаточными камнями
- Камни должны быть четко видны на рентгене и / или УЗИ.
- Противопоказан при нелеченых ИМП, во время беременности и у пациентов с кровоточащим диатезом
- Не рекомендуется для пациентов с патологическим ожирением.
- Уретерореноскопия (URS): трансуретральная эндоскопическая процедура, используемая для визуализации мочевыводящих путей вплоть до почечной лоханки для извлечения или разрушения мочевых камней или взятия биоптатов
- Вариант лечения камней мочеточника> 10 мм (особенно среднего или дистального отдела мочеточника) и очень крупных почечных камней ≥ 20 мм [20] [21]
- Наибольшая частота отсутствия камней
- Для камней в проксимальном отделе мочеточника обычно предпочтительна гибкая УРС, тогда как для дистальных камней предпочтительна жесткая или полужесткая УРС
- Чрескожная нефролитотомия: хирургическая процедура (минимальная инвазия) для удаления камней в почках.
- Включает пункцию чашечки почечной лоханки под сонографическим и рентгенологическим контролем → введение нефроскопа и инструментов → фрагментация камней и извлечение фрагментов.
- Вариант лечения почечных камней> 20 мм [22]
- Стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия
- Стентирование может быть выполнено после эндоскопического удаления камня, а также в случае повреждения мочеточника, признаков стриктуры мочеточника или больших остаточных камней.
- Нефростомия может использоваться для декомпрессии в случае сильно закупоренного или инфицированного пиелона (у этих пациентов лечение камня следует отложить до исчезновения инфекции).
- Пиелолитотомия / уретеролитотомия
- Лапароскопическое или открытое удаление камня
- Рассматривается только в редких случаях, когда другие интервенционные методы ранее не дали результата или могут дать это (например, из-за сложных камней оленьего рога)
7
7 После консервативного и оперативного лечения показана последующая визуализация, чтобы убедиться в отсутствии камней.
Осложнения
Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.
Прогноз
- Размер и расположение камня определяют вероятность самопроизвольного прохождения: камни ≤ 5 мм имеют тенденцию проходить спонтанно, а камни ≥ 10 мм — маловероятно, особенно если они расположены в пиелоне или проксимальном отделе мочеточника. [7]
- 50% пациентов могут иметь новый эпизод нефролитиаза в течение 10 лет. [1]
Профилактика
- Гидратация: потребление достаточного количества жидкости (≥ 2.5 л / сутки) [17]
- Диета
- Для кальциевых камней:
- Сниженное потребление соли и животного белка [17]
- Снижение потребления продуктов, богатых оксалатами, и дополнительных витаминов C: при оксалатных камнях [23] [24]
- Не следует ограничивать потребление кальция (ограничение увеличивает риск гипероксалурии и, следовательно, риск остеопороза).
- Для камней из мочевой кислоты: с низким содержанием пурина
- Для цистиновых камней: с низким содержанием натрия
- Для кальциевых камней:
Диеты с низким содержанием кальция повышают риск образования содержащих кальций камней, поскольку они увеличивают реабсорбцию оксалатов.
Нефролитиаз: основы практики, история вопроса, анатомия
- Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (SWL): неинвазивный метод, позволяющий фрагментировать камень с помощью акустического импульса.
[Рекомендации] Тюрк С., Нейсиус А., Петрик А., Зейтц С., Сколарикос А., Томас К. Рекомендации по мочекаменной болезни. Европейская ассоциация урологов. Доступно на http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/. 2018; Доступ: 13 января 2020 г.
Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Urologic Diseases in America Project. Распространенность камней в почках в США. Евро Урол .2012 июл.62 (1): 160-5. [Медлайн]. [Полный текст].
Ziemba JB, Matlaga BR. Эпидемиология и экономика нефролитиаза. Исследование Clin Urol . 2017 Сентябрь 58 (5): 299-306. [Медлайн]. [Полный текст].
Сайгал С.С., Джойс Дж., Тимилсина А.Р., Проект «Урологические болезни в Америке». Прямые и косвенные издержки нефролитиаза у занятого населения: возможность лечения ?. Почки Инт . 2005 Октябрь 68 (4): 1808-14.[Медлайн].
Эван А.П., Коу Флорида, Лингеман Дж.Э., Шао Й., Соммер А.Дж., Бледсо С.Б. и др. Механизм образования почечных камней оксалата кальция человека на бляшке Рэндалла. Анат Рек (Хобокен) . 2007 Октябрь 290 (10): 1315-23. [Медлайн].
Чандхок ПС. Оценка рецидивирующего камнеобразователя. Урол Клин Норт Ам . 2007 августа 34 (3): 315-22. [Медлайн].
Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U и др.Сравнение двух диет для профилактики рецидивов камней при идиопатической гиперкальциурии. N Engl J Med . 2002, 10 января. 346 (2): 77-84. [Медлайн].
Руссинко П.Дж., Агарвал С., Чой М.Дж., Келти П.Дж. Обструктивная нефропатия, вызванная сульфасалазиновыми камнями. Урология . 2003 Октябрь 62 (4): 748. [Медлайн].
Thomas A, Woodard C, Rovner ES, Wein AJ. Урологические осложнения неурологических препаратов. Урол Клин Норт Ам .2003 Февраль 30 (1): 123-31. [Медлайн].
Уилан С, Шварц Б.Ф. Двусторонние гвайфенезиновые камни мочеточника. Урология . 2004, январь, 63 (1): 175-6. [Медлайн].
Wang S, Huang X, Xu Q, Xu T. Прогресс исследований механизмов нефролитиаза, связанного с цефтриаксоном. Мини Рев Мед Хим . 2017. 17 (17): 1584-1587. [Медлайн].
Tasian GE, Jemielita T, Goldfarb DS, Copelovitch L, Gerber JS, Wu Q, et al.Воздействие пероральных антибиотиков и почечно-каменная болезнь. Дж. Ам Соц Нефрол . 10 мая 2018 г. [Полный текст].
Sayer JA. Прогресс в понимании генетики кальцийсодержащего нефролитиаза. Дж. Ам Соц Нефрол . 2017 28 марта (3): 748-759. [Медлайн].
Daga A, Majmundar AJ, Braun DA, Gee HY, Lawson JA и др. Полное секвенирование экзома часто выявляет моногенную причину раннего нефролитиаза и нефрокальциноза. Почки Инт . 2017 8 сентября [Medline].
van der Wijst J, van Goor MK, Schreuder MF, Hoenderop JG. TRPV5 в работе с кальцием почечных канальцев и его потенциальное значение для нефролитиаза. Почки Инт . 2019 декабрь 96 (6): 1283-1291. [Медлайн].
Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC. Проект «Урологические болезни в Америке»: мочекаменная болезнь. Дж Урол . 2005 Март 173 (3): 848-57. [Медлайн].
Worcester EM, Coe FL.Нефролитиаз. Prim Care . 2008 июн. 35 (2): 369-91, vii. [Медлайн]. [Полный текст].
Tasian GE, Ross ME, Song L, Sas DJ, Keren R, Denburg MR, et al. Ежегодная заболеваемость нефролитиазом среди детей и взрослых в Южной Каролине с 1997 по 2012 год. Clin J Am Soc Nephrol . 2016 7 марта. 11 (3): 488-96. [Медлайн].
Тасиан Г.Е., Копелович Л. Оценка и лечение камней в почках у детей. Дж Урол .2014 ноябрь 192 (5): 1329-36. [Медлайн].
Мур К.Л., Боманн С., Дэниэлс Б., Льюти С., Молинаро А., Сингх Д. и др. Вывод и проверка правила клинического прогнозирования неосложненного камня мочеточника — шкала STONE: ретроспективные и проспективные наблюдательные когортные исследования. BMJ . 2014 26 марта. 348: g2191. [Медлайн]. [Полный текст].
Borrero E, Queral LA. Симптоматическая аневризма брюшной аорты, ошибочно диагностированная как нефроуретеролитиаз. Энн Васк Сург . 1988 г., 2 (2): 145-9. [Медлайн].
Lindqvist K, Hellström M, Holmberg G, Peeker R, Grenabo L. Немедленное и отложенное радиологическое исследование после острой почечной колики: проспективное рандомизированное исследование. Scand J Urol Nephrol . 2006. 40 (2): 119-24. [Медлайн].
Бове П., Каплан Д., Далримпл Н., Розенфилд А.Т., Верга М., Андерсон К. и др. Пересмотр значения тестирования гематурии у пациентов с острой болью в боку. Дж Урол . 1999 сентябрь 162 (3, часть 1): 685-7. [Медлайн].
Press SM, Smith AD. Частота отрицательной гематурии у пациентов с острым литиазом мочевыводящих путей, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в боку. Урология . 1995 Май. 45 (5): 753-7. [Медлайн].
Dundee P, Bouchier-Hayes D, Haxhimolla H, Dowling R, Costello A. Камни почечного тракта: сравнение размера камня на простой рентгенографии и неконтрастной спиральной компьютерной томографии. Дж Эндоурол .2006 20 декабря (12): 1005-9. [Медлайн].
Джекман С.В., Поттер С.Р., Риган Ф., Джарретт Т.В. Обычная рентгенография брюшной полости в сравнении с компьютерной томографией: чувствительность к локализации камня после неулучшенной спиральной компьютерной томографии. Дж Урол . 2000 августа 164 (2): 308-10. [Медлайн].
Pais VM Jr, Payton AL, LaGrange CA. Мочекаменная болезнь при беременности. Урол Клин Норт Ам . 2007 Февраль 34 (1): 43-52. [Медлайн].
Джиндал Г., Рамчандани П.Острая боль в боку вследствие мочекаменной болезни: рентгенологическое обследование и альтернативные диагнозы. Радиол Клин Норт Ам . 2007 май. 45 (3): 395-410, vii. [Медлайн].
Миддлтон В.Д., Доддс В.Дж., Лоусон Т.Л., Фоли В.Д. Почечные камни: чувствительность для обнаружения с помощью УЗИ. Радиология . 1988 апр. 167 (1): 239-44. [Медлайн].
Цауни В., Мултеску Р., Джеавлет П., Джеавлет Б. [Важность ультразвуковой допплерографии мочеточниковых каналов у пациентов с обструктивным литиазом верхних мочевыводящих путей]. Chirurgia (Bucur) . 2008 ноябрь-декабрь. 103 (6): 665-8. [Медлайн].
Мертен Г.Дж., Берджесс В.П., Грей Л.В., Холлеман Дж.Х., Руш Т.С., Ковальчук Г.Дж. и др. Профилактика контрастно-индуцированной нефропатии с помощью бикарбоната натрия: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2004 г. 19 мая. 291 (19): 2328-34. [Медлайн].
Gdor Y, Faddegon S, Krambeck AE, et al. Многоинституциональная оценка уретероскопической лазерной папиллотомии при хронической боли в боку, связанной с сосочковыми кальцификациями. Дж Урол . 2011 январь 185 (1): 192-7. [Медлайн].
Невилл А., Хатем, СФ. Медуллярная карцинома почки: неожиданный диагноз на протоколе КТ по поводу камней. Emerg Radiol . 2007 сентября, 14 (4): 245-7. [Медлайн].
Dusseault BN, Croce KJ, Pais VM Jr. Рентгенографические характеристики сульфадиазинового мочекаменной болезни. Урология . 2009 апр. 73 (4): 928.e5-6. [Медлайн].
Кишор Т.А., Педро Р.Н., Хинк Б., Монга М.Оценка размера дистальных камней мочеточника: неконтрастная компьютерная томография по сравнению с фактическим размером. Урология . 2008 Октябрь 72 (4): 761-4. [Медлайн].
Нарепалем Н., Сундарам С.П., Бориди И.К., Ян Й., Хайкен Дж.П., Клейман Р.В. Сравнение спиральной компьютерной томографии и простой рентгенографии для оценки размера мочевых камней. Дж Урол . 2002 Март 167 (3): 1235-8. [Медлайн].
Кац Д.С., Лейн MJ, Sommer FG. Неулучшенная спиральная компьютерная томография камней мочеточника: частота ассоциированных изменений мочевыводящих путей. AJR Am J Roentgenol . 1996 июн. 166 (6): 1319-22. [Медлайн].
Smith RC, Verga M, Dalrymple N, McCarthy S, Rosenfield AT. Острая обструкция мочеточника: значение вторичных признаков спиральной КТ без усиления. AJR Am J Roentgenol . 1996 Ноябрь 167 (5): 1109-13. [Медлайн].
Smergel E, Greenberg SB, Crisci KL, Salwen JK. КТ урограммы у детей с камнями мочеточника: работают ли критерии для взрослых ?. Педиатр Радиол .2001 31 октября (10): 720-3. [Медлайн].
[Рекомендации] Coursey CA, Casalino DD, Remer EM, Arellano RS, Bishoff JT, Dighe M, et al. Критерии соответствия ACR® — острая боль в боку — подозрение на каменную болезнь. Ультразвук Q . 2012 Сентябрь, 28 (3): 227-33. [Медлайн]. [Полный текст].
Суда М., Ваннинен Р., Партанен К., Хейно А., Вайнио П., Ала-Опас М. МР-урография в оценке острой боли в боку: Т2-взвешенные последовательности и трехмерная вспышка с усилением гадолиния по сравнению с урографией.Быстрый выстрел под малым углом. AJR Am J Roentgenol . 2001, январь 176 (1): 105-12. [Медлайн].
[Рекомендации] Assimos DG, Krambeck A, Miller NL, et al. Хирургическое лечение камней: рекомендации Американской урологической ассоциации / эндоурологического общества. Американская урологическая ассоциация. Доступно на https://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm. 2016; Доступ: 14 января 2020 г.
Мариаппан П., Лунг CW. Посев мочи в среднем потоке и тест на чувствительность — плохой предиктор инфицированной мочи проксимальнее закупоривающего камня мочеточника или инфицированных камней: проспективное клиническое исследование. Дж Урол . 2004 июн 171 (6, часть 1): 2142-5. [Медлайн].
St Lezin M, Hofmann R, Stoller ML. Пионефроз: диагностика и лечение. Бр Дж Урол . 1992 Октябрь 70 (4): 360-3. [Медлайн].
Джеффри Р. Б., Laing FC, Wing VW, Ходдик В. Чувствительность сонографии при пионефрозе: переоценка. AJR Am J Roentgenol . 1985, январь, 144 (1): 71-3. [Медлайн].
Schneider K, Helmig FJ, Eife R, Belohradsky BH, Kohn MM, Devens K, et al.Пионефроз в детстве — достаточно ли УЗИ для диагностики ?. Педиатр Радиол . 1989. 19 (5): 302-7. [Медлайн].
Фульц П.Дж., Хэмптон В.Р., Тоттерман С.М. Компьютерная томография пионефроза. Визуализация брюшной полости . 1993. 18 (1): 82-7. [Медлайн].
Wu TT, Lee YH, Tzeng WS, Chen WC, Yu CC, Huang JK. Роль С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов в диагностике инфицированного гидронефроза и пионефроза. Дж Урол . 1994 июл.152 (1): 26-8. [Медлайн].
Wen CC, Nakada SY. Выбор лечения и результаты: почечные камни. Урол Клин Норт Ам . 2007 августа 34 (3): 409-19. [Медлайн].
Патан С.А., Митра Б., Стрейни Л.Д., Афзал М.С., Анджум С., Шукла Д. и др. Обеспечение безопасного и эффективного обезболивания для лечения почечной колики в отделении неотложной помощи: двойное слепое многогрупповое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет .2016 14 мая. 387 (10032): 1999-2007. [Медлайн].
Холдгейт А., Поллок Т. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сравнении с опиоидами при острой почечной колике. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 18 апреля. CD004137. [Медлайн].
Холлингсуорт Дж. М., Каналес Б. К., Роджерс М. А., Сукумар С., Ян П., Кунц Г. М. и др. Альфа-адреноблокаторы для лечения камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2016 г., 1. 355: i6112.[Медлайн]. [Полный текст].
Labrecque M, Dostaler LP, Rousselle R, Nguyen T, Poirier S. Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении острой почечной колики. Метаанализ. Arch Intern Med . 1994, 27 июня. 154 (12): 1381-7. [Медлайн].
Ларкин Г.Л., Павлин В.Ф. 4-й, Перл С.М., Блэр Г.А., Д’Амико Ф. Эффективность кеторолака трометамина по сравнению с меперидином при лечении острой почечной колики при ЭД. Am J Emerg Med .1999 17 января (1): 6-10. [Медлайн].
Купер JT, Стек GM, Купер ТП. Интенсивное лечение камней мочеточника. Урология . 2000, 1. 56 (4): 575-8. [Медлайн].
Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Эффективность тамсулозина при лечении юкставезикальных камней мочеточника. Дж Урол . 2003 декабрь 170 (6, часть 1): 2202-5. [Медлайн].
Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G.Рандомизированное исследование эффективности тамсулозина, нифедипина и флороглюцина в лечебной экспульсивной терапии дистальных камней мочеточника. Дж Урол . 2005 Июль 174 (1): 167-72. [Медлайн].
Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Нифедипин в сравнении с тамсулозином в лечении камней нижних отделов мочеточника. Дж Урол . 2004 Август 172 (2): 568-71. [Медлайн].
Кюпели Б., Иркилата Л., Гурочак С., Тунч Л., Кирач М., Караоглан У. и др.Улучшает ли тамсулозин выведение камней из нижней части мочеточника с ударно-волновой литотрипсией или без нее? Урология . 2004 декабрь 64 (6): 1111-5. [Медлайн].
Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Эффективность нифедипина и дефлазакорта в лечении камней в дистальном отделе мочеточника. Урология . 2000 Октябрь 1. 56 (4): 579-82. [Медлайн].
Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Scarpa RM, Fontana D. Роль дополнительной медицинской терапии нифедипином и дефлазакортом после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии камней мочеточника. Урология . 2002 июн. 59 (6): 835-8. [Медлайн].
Йилмаз Э., Батислам Э., Басар М.М., Туглу Д., Ферхат М., Басар Х. Сравнение и эффективность 3 различных альфа-адреноблокаторов при лечении камней в дистальных отделах мочеточника. Дж Урол . 2005 июн. 173 (6): 2010-2. [Медлайн].
Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, et al. Медикаментозная терапия для облегчения отхождения мочевых камней: метаанализ. Ланцет .2006, 30 сентября. 368 (9542): 1171-9. [Медлайн].
[Рекомендации] Тюрк С., Нолл Т., Зейтц С., Сколарикос А., Чаппл С., МакКлинтон С. и др. Медицинская экспульсивная терапия уретеролитиаза: Рекомендации ЕАУ в 2016 году. Eur Urol . 2017 Апрель 71 (4): 504-507. [Медлайн].
Сингх А., Альтер Х.Дж., Литтлпейдж А. Систематический обзор медицинской терапии для облегчения прохождения камней в мочеточнике. Энн Эмерг Мед . 2007 ноябрь 50 (5): 552-63.[Медлайн].
Beach MA, Mauro LS. Фармакологическое изгнание камней мочеточника. Энн Фармакотер . 2006 июль-авг. 40 (7-8): 1361-8. [Медлайн].
Ферре Р.М., Василевски Ю.Н., Строут ТД, Перрон А.Д. Тамсулозин при камнях мочеточника в отделении неотложной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2009 Сентябрь 54 (3): 432-9, 439.e1-2. [Медлайн].
Пикард Р., Старр К., МакЛеннан Г., Лам Т., Томас Р., Берр Дж. И др.Медикаментозная экспульсивная терапия у взрослых с мочеточниковой коликой: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2015 25 июля. 386 (9991): 341-9. [Медлайн]. [Полный текст].
Мельцер А.С., Берроуз П.К., Вольфсон А.Б., Холландер Дж. Э., Курц М., Киркали З. и др. Влияние тамсулозина на прохождение симптоматических камней мочеточника: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Intern Med . 18 июня 2018 г. [Medline]. [Полный текст].
Springhart WP, Marguet CG, Sur RL, Norris RD, Delvecchio FC, Young MD, et al.Принудительная или минимальная внутривенная гидратация при лечении острой почечной колики: рандомизированное исследование. Дж Эндоурол . 2006 20 октября (10): 713-6. [Медлайн].
[Рекомендации] Премингер Г.М., Ассимос Д.Г., Лингеман Дж. Э., Накада С.И., Перл М.С., Вольф Дж. С. мл. Глава 1: Руководство AUA по лечению оленьих камней: рекомендации по диагностике и лечению. Дж Урол . 2005 июн. 173 (6): 1991-2000. [Медлайн].
Ramakumar S, Segura JW.Почечные камни. Чрескожное ведение. Урол Клин Норт Ам . 2000, 27 ноября (4): 617-22. [Медлайн].
Мэлони М.Э., Маргет К.Г., Чжоу Ю., Канг Д.Э., Сунг Дж. К., Спрингхарт В.П. и др. Постепенное увеличение мощности литотриптера способствует лучшему измельчению камней in vivo. Дж Эндоурол . 2006 Сентябрь 20 (9): 603-6. [Медлайн].
Демирчи Д., Софикерим М., Ялчин Э, Экмекчиоглу О, Гюльмез И., Карачагил М. Сравнение традиционной и пошаговой ударно-волновой литотрипсии при лечении мочевых камней. Дж Эндоурол . 2007 21 декабря (12): 1407-10. [Медлайн].
Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr, Nakada SY. Успех ударно-волновой литотрипсии определяется расстоянием от кожи до камня на компьютерной томографии. Урология . 2005 ноябрь 66 (5): 941-4. [Медлайн].
Fankhauser CD, Kranzbühler B, Poyet C, Hermanns T, Sulser T., Steurer J. Долгосрочные побочные эффекты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при нефролитиазе и уретеролитиазе: систематический обзор. Урология . 2015 май. 85 (5): 991-1006. [Медлайн].
Олт А. Неудача экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/845931. 4 июня 2015 г .; Дата обращения: 26 сентября 2015 г.
Song T, Liao B, Zheng S, Wei Q. Мета-анализ послеоперационного стентирования или отсутствия у пациентов, перенесших уретероскопическую литотрипсию. Урол Рес . 2012 Февраль 40 (1): 67-77. [Медлайн].
Афане Дж. С., Олвени Е. О., Берковски Е., Сундарам С. П., Данн М. Д., Шалхав А. Л. и др. Гибкие уретероскопы: одноцентровая оценка долговечности и функции новых эндоскопов меньше 9Fr. Дж Урол . 2000 Октябрь 164 (4): 1164-8. [Медлайн].
Ho CC, Hee TG, Hong GE, Singam P, Bahadzor B., Md Zainuddin Z. Результаты и безопасность ретроградной внутрипочечной хирургии почечных камней размером менее 2 см. Нефроурол Пн .2012 Весна. 4 (2): 454-7. [Медлайн].
Wen J, Xu G, Du C, Wang B. Минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия по сравнению с эндоскопической комбинированной внутрипочечной хирургией с гибким уретероскопом для частичных конкрементов оленьего рога: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Surg . 2016 28 апреля: 22-7. [Медлайн].
Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, MacLennan S, Petřík A, Sarica K, et al. Размеры трактов в миниатюрной чрескожной нефролитотомии: систематический обзор Европейской ассоциации урологов. Евро Урол . 2017 Август 72 (2): 220-235. [Медлайн].
Dede O, Sancaktutar AA, Dağguli M, Utangaç M, Baş O, Penbegul N. Ультраминиатюрная чрескожная нефролитотомия при детском нефролитиазе: низкое давление и высокая эффективность. Дж. Педиатр Урол . 2015 28 апреля. [Medline].
Khalaf I, Salih E, El-Mallah E, Farghal S, Abdel-Raouf A. Результат открытой хирургии почечных камней требует ограничения ее использования: опыт одного учреждения.Африканский журнал урологии. Доступно по адресу http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1110570413000386. Июнь 2013; Доступ: 14 января 2020 г.
Assimos DG. Анатрофическая нефролитотомия. Урология . 2001 Январь 57 (1): 161-5. [Медлайн].
Ganpule AP, Prashant J, Desai MR. Лапароскопическая и роботизированная хирургия в лечении мочекаменной болезни. Араб Дж Урол . 2012 марта 10 (1): 32-9. [Медлайн].
Giedelman C, Arriaga J, Carmona O, de Andrade R, Banda E, Lopez R, et al.Лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия: развитие техники в эпоху малоинвазивной хирургии. Дж Эндоурол . 2012 май. 26 (5): 444-50. [Медлайн].
King SA, Klaassen Z, Madi R. Роботизированная анатрофическая нефролитотомия: описание техники и первые результаты. Дж Эндоурол . 2014 28 марта (3): 325-9. [Медлайн].
Ghani KR, Rogers CG, Sood A, Kumar R, Ehlert M, Jeong W и др. Роботизированная анатрофическая нефролитотомия с гипотермией почек для лечения оленьих камней. Дж Эндоурол . 2013 27 ноября (11): 1393-8. [Медлайн].
Сомани Б.К., Деллис А., Лиацикос Э., Сколарикос А. Обзор диагностики и лечения мочекаменной болезни во время беременности: практическое руководство ESUT для урологов. Мир Дж. Урол . 2017 г., 35 (11): 1637-1649. [Медлайн].
Wang Z, Xu L, Su Z, Yao C, Chen Z. Инвазивное лечение проксимальных камней мочеточника во время беременности. Урология . 2014 6 февраля [Medline].
Kingo PS, Ryhammer AM, Fuglsig S. Клинический опыт лечения камней в мочевом пузыре у швейцарского мастера по литокласту. Дж Эндоурол . 2014 28 октября (10): 1178-82. [Медлайн].
Chew BH, Arsovska O, Lange D, Wright JE, Beiko DT, Ghiculete D, et al. Канадское исследование StoneBreaker: рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее LMA StoneBreaker ™ и Swiss LithoClast® во время чрескожной нефролитотрипсии. Дж Эндоурол .2011 25 сентября (9): 1415-9. [Медлайн].
Эль-Гамаль О., Эль-Бендари М., Рагаб М., Рашид М. Роль комбинированного использования цитрата калия и тамсулозина в лечении мочевой кислоты в дистальных отделах мочеточника. Урол Рес . 2012 июн. 40 (3): 219-24. [Медлайн].
[Рекомендации] Премингер Г.М., Тизелиус Х.Г., Ассимос Д.Г., Алкен П., Бак С., Галуччи М. и др. Руководство 2007 г. по лечению камней мочеточника. Дж Урол . 2007 декабрь178 (6): 2418-34. [Медлайн]. [Полный текст].
Гибкая нефроскопия во время ПКНЛ — «благоприятный» выбор. Медицинские новости Medscape. 21 января 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/777933. Доступ: 6 февраля 2013 г.
Gücük A, Kemahli E, Uyetürk U, Tuygun C, Yildiz M, Metin A. Рутинная гибкая нефроскопия для чрескожной нефролитотомии почечных камней с низкой плотностью: проспективное рандомизированное исследование. Дж Урол .2013 9 января. [Medline].
Симфоруш Н., Радфар М.Х., Нурализаде А., Табиби А., Басири А., Мохсен Зиаи С.А. и др. Лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия для лечения почечных камней оленьего рога. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2013 апр. 23 (4): 306-10. [Медлайн].
эль-Нахас АР, Эраки I, Шокейр А.А., Шома А.М., эль-Ассми А.М., эль-Табей Н.А. и др. Факторы, влияющие на частоту исчезновения камней и осложнения чрескожной нефролитотомии для лечения оленьего рога. Урология . 2012 июн.79 (6): 1236-41. [Медлайн].
Wang CJ, Huang SW, Chang CH. Рандомизированное исследование NTrap при камнях проксимального отдела мочеточника. Урология . 2011 Март 77 (3): 553-7. [Медлайн].
Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, McClinton S, Nabi G. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) в сравнении с уретероскопическим лечением камней в мочеточнике. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 16 мая. 5: CD006029. [Медлайн].
Ngai HY, Salih HQ, Albeer A, Aghaways I, Buchholz N. Двойное стентирование мочеточника во время беременности: опыт одного центра из Ирака. Араб Дж Урол . 2013 июн.11 (2): 148-51. [Медлайн].
- Выбор пациентов (включая «идеальный случай» и «случай, которого следует избегать»)
- Принятие решения о лечении
- Послеоперационное ведение / наблюдение
- Повышение устойчивости к ударам (уменьшение боли).
- Повышение скорости фрагментации — запуск на малой мощности предотвращает скопление мелких камней перед целью, тем самым уменьшая силу удара.
- Уменьшает повреждение почек за счет увеличения индекса сопротивления почечной сосудистой сети из-за сужения сосудов (и, следовательно, меньшего риска кровотечения).
Лечение почечных камней — Pt 1
Почечные камни можно лечить в соответствии с четырьмя вариантами лечения: консервативное лечение, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), гибкая уретерореноскопия (FURS) и чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ).
Это первая из двух частей серии Urology News (, часть 2, доступная здесь, ), которая будет посвящена консервативному лечению и ESWL (эта статья) с FURS и PCNL, которые будут рассмотрены в одном из следующих выпусков. Каждый метод лечения разделен на:
Консервативное лечение почечных камней
Выбор пациентов
Лечение бессимптомного небольшого почечного камня позволяет провести некоторые параллели с раком простаты низкой степени злокачественности и малым объемом.Прежде чем приступить к лечению любого камня, необходимо рассмотреть ряд факторов (некоторые из которых указаны в Таблице 1). Вовлечение пациента в курс лечения имеет решающее значение: это особенно актуально при рассмотрении консервативного лечения, которое можно рассматривать как эндоурологическую форму «активного наблюдения». В этом отношении термин «прогрессирование» может использоваться для обозначения того, что у пациента либо развились симптомы, либо у него увеличилось количество камней, поэтому может потребоваться вмешательство.
Распространенность бессимптомных камней оценивается в районе 8-10% населения со средним диаметром камня около 3 мм [1,2]. Размер камня — ключевая переменная при отсутствии наблюдений и последующей необходимости вмешательства в будущем. Koh и его коллеги обнаружили, что камни меньшего размера (средний размер 5,7 мм) имели большую вероятность самопроизвольного прохождения (20%) с низкой частотой вмешательства (7,1%) [3].
Положение камня в системе сбора часто может вызывать некоторые затруднения при лечении.В частности, камень нижнего полюса часто имеет все доступные варианты и методы лечения. Юрук и др. [4] отметил, что более 20% пациентов с камнями нижнего полюса <20 мм требовали вмешательства, связанного с камнями. Однако Кили и др. . [5] не обнаружили разницы в результатах лечения камней нижнего полюса <15 мм между ESWL и «активным наблюдением». В целом, пациенты с бессимптомными камнями должны быть проинформированы о том, что, хотя примерно у 50% из них будет прогрессировать, для большинства из них не потребуется хирургического вмешательства.Результаты бессимптомных камней диаметром менее 10 мм включают симптоматическое камнеобразование (13–32%), самопроизвольное отхождение (13–20%), увеличение размера (30–46%) и вмешательство (7–26%) [6].
Идеальный чехол
Идеальным случаем был бы небольшой бессимптомный камень размером ≤5 мм, размер которого оставался стабильным в течение нескольких лет, который расположен в «безопасном положении», не подвергающемся угрозе почечной непроходимости, и который можно было бы легко вылечить со всеми варианты доступны, если камень прогрессирует.
Случаи, которых следует избегать
Консервативное лечение не рекомендуется в случаях, когда наблюдается плохое соблюдение режима наблюдения или неконтролируемая скорость увеличения количества камней у пациента. Факторы, которые были связаны с неудачным наблюдением, включают: ≥6 мм при предъявлении, камни нижней чашечки (вероятность роста выше) и высокая осмоляльность мочи [7]. Чем больше камень, тем выше вероятность прогрессирования: 100% камней размером более 15 мм в почечной лоханке прогрессируют [7].Предполагая, что лечение будет предложено на каком-то этапе, таким пациентам с самого начала следует предложить активное вмешательство, а не ждать и увеличивать вероятность того, что им понадобится ПЦНЛ, а не FURS, а также оставить остаточные фрагменты, которые могут вызвать проблемы в будущем. собственное право (подробнее см. во второй части статьи).
Пациенты с единственной анатомической или функционирующей почкой (из-за последствий более инвазивного лечения в будущем в случае прогрессирования), пациенты с реконструкцией мочевыводящих путей (где экстренный доступ снизу может быть затруднен при возникновении острой колики / непроходимости) или с иммунодефицитом (в кого беспокоит заболеваемость инфекцией) могут не подходить для наблюдения, даже если они протекают бессимптомно.Консервативное лечение также не рекомендуется для детей, которые с большей вероятностью имеют лежащую в основе метаболическую аномалию и, следовательно, прогрессируют, а также лучше поддаются плановому лечению, чем при экстренном обращении с болью и / или сепсисом.
Род занятий пациента иногда играет роль в предоставленных рекомендациях по ведению. Управление гражданской авиации Великобритании (CAA) — единственный гражданский орган, который разработал официальные инструкции по лечению мочекаменной болезни.Королевские военно-воздушные силы оправдывают любой экипаж на обнаружении почечного камня. Остаточные камни приводят к постоянному заземлению, и в течение шести недель после первого эпизода камня для всего персонала требуется исследование метаболизма. Точно так же подводные водолазы в Королевском флоте не принимаются на службу, если их камни не были должным образом обработаны [8]. Камни оленьего рога, как правило, следует активно лечить с самого начала: основополагающие статьи Singh et al. [9] и Teichman et al. [10] продемонстрировали 50% вероятность нефрэктомии и 67% вероятность смерти, связанной с почками, если камни оленьего рога не лечить.
Последующая деятельность
Режимы последующего наблюдения при бессимптомных почечных камнях часто могут требовать детального подхода, при котором необходимо уравновесить несколько факторов, перечисленных выше, и провести оценку риска / вероятности прогрессирования, чтобы определить время и продолжительность наблюдения с пациентом. участие в рекомендации явно необходимо.
В простейшем случае пациенты с более мелкими камнями, обнаруженными случайно, могут быть выписаны обратно к терапевту для рассмотрения последующего наблюдения через год с анализом мочи, креатинином и либо ультразвуковым, либо рентгеновским KUB (если рентгеноконтрастный) — с пониманием повторного направления, если размер камня прогрессивно увеличивается или у пациента появляются симптомы. С другой стороны, лица, образующие камни с высоким риском (т. Е. Пациенты с анатомическими аномалиями / генетической предрасположенностью или заболеваниями, связанными с камнеобразованием), должны находиться под эгидой урологического отделения с периодом наблюдения от шести месяцев до год в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) [11].Этим пациентам также может быть полезна формальная метаболическая оценка для выявления обратимых / излечимых причин и обеспечения более индивидуального профилактического подхода против прогрессирования любых нелеченных камней.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
Использование ДУВЛ для лечения почечных камней отошло на второй план из-за роста эндоурологических методов лечения камней за последнее десятилетие, возможно, вследствие меньшего прогресса в технологии литотриптеров по сравнению с технологиями гибкой уретерореноскопии (цифровые осциллографы, в том числе одноразовые). -использовать устройства) в сочетании с усовершенствованными стратегиями снижения заболеваемости, связанной с послеоперационными стентами JJ (например,грамм. ночные мочеточниковые катетеры или стенты на веревочках). Несмотря на это, правильно нацеленная ДУВЛ (как к пациенту, так и к его камню) остается ценным инструментом в лечении почечно-каменной болезни.
Выбор пациентов
Часто описываемый как схожий с ощущением «натянутой резинки, многократно ударяющей по коже», ДУВЛ — это метод лечения, который обычно хорошо принимается пациентами благодаря наименее инвазивному подходу, продолжительности лечения (20-30 минут) и его длительности. доставка в амбулаторных условиях.Несмотря на свою привлекательность для пациентов и низкий профиль риска, точный отбор пациентов повышает вероятность успеха.
Отбор пациента требует оценки анатомии тазово-чешуйчатой части, плотности камней при визуализации и размера камней: в рекомендациях EAU указано, что ESWL обеспечивает хорошие показатели отсутствия камней (SFR) для камней размером до 20 мм, за исключением тех, которые находятся на нижнем полюсе. Для камней> 20 мм ДУВЛ, вероятно, потребует многократного лечения, несет повышенный риск обструкции мочеточника (колики или Штайнштрассе) и повышенную вероятность необходимости дополнительных процедур [11].
В своем систематическом обзоре, сравнивающем ESWL и ретроградную внутрипочечную хирургию (RIRS) против PCNL для лечения камней нижнего полюса ≤20 мм у взрослых, Donaldson et al. проанализировал семь рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 691 пациента и продемонстрировал, что вероятность избавления от камней в течение трех месяцев была в два раза выше для ПКНЛ, чем для ДУВЛ (соотношение рисков: 2,04; 95% ДИ 1,50-2,77), но польза была заметно меньше для камней размером ≤10 мм [12].
Эти выводы подтверждаются Кокрановским обзором [13], в котором оценивается использование ESWL по сравнению с PCNL или RIRS для лечения камней в почках, в котором установлено, что ESWL менее эффективен для лечения камней в почках, чем PCNL, но существенно не отличается от RIRS.Отдельные эпизоды, включая пребывание в больнице и продолжительность лечения, были короче при ДУВЛ за счет более частого повторного лечения. Вспомогательные процедуры чаще ассоциировались с ДУВЛ, хотя общий успех лечения существенно не отличался в конце третьего месяца. Среднее время процедуры и средняя продолжительность пребывания в больнице были больше в группе RIRS.
Большой индекс массы тела (ИМТ> 30) [14] имеет отрицательную корреляцию со скоростью избавления от камней из-за большего расстояния между кожей и камнями (SSD).Пациенты со сложной внутри- или внепочечной анатомией (например, хроническая обструкция лоханочно-мочеточникового соединения (PUJ) или подковообразная конфигурация) также менее благоприятны, когда дело доходит до удаления камней, однажды фрагментированных в результате нарушения дренажа.
Приверженность пациенту важна для успеха ESWL — клиницист должен будет убедиться, что пациент согласен с необходимостью присутствовать на нескольких сеансах в течение нескольких недель без гарантии полного удаления камней.
Рисунок 1а.650HU, нижний полюсный камень с широкой (11 мм) и короткой (11 мм) воронкой.
Рисунок 1b. 635HU, камень нижнего полюса с узкой (1,5 мм) и длинной (21 мм) воронкой.
Идеальный чехол
Максимальный размер SSD зависит от используемого литотриптера и его конкретного фокусного расстояния; но исследования обычно указывают на SSD <10 см в зависимости от ситуации. Хотя ЭУВЛ может лечить (т. Е. Фрагментировать) камни во всех чашечках, камни в нижнем полюсе имеют самый низкий уровень выведения (25%).На это дополнительно влияет внутрипочечная анатомия с широким (> 5 мм), коротким (<10 мм) воронкой, с неглубоким воронко-тазовым углом (> 70 °), позволяющим лучше очищать от фрагментов, чем если бы камень был в конце плотный, длинный воронок.
Плотностьединиц Хаунсфилда может использоваться в качестве ориентира для определения «твердости» камня, при этом различные исследования дают разные пороговые значения для прогнозирования успеха. Твердые камни (моногидрат оксалата кальция или форма кальциево-фосфатных камней «брушит») фрагментируются менее легко и, следовательно, с большей вероятностью будут препятствовать перемещению или вообще не могут фрагментироваться.Узайд и др. . оценили результат через четыре недели после ДУВЛ с помощью неконтрастной компьютерной томографии (НККТ) и обнаружили, что у пациентов, у которых плотность камней в единицах Хаунсфилда <970, была частота отсутствия камней (включая «клинически незначимые остаточные фрагменты ≤4 мм») 96%, но это было всего 38%, если плотность камней HU была ≥970HU (P <0,001) [15]. Кроме того, можно комбинировать различные параметры, чтобы дать еще более точное прогнозирование количества камней: с использованием комбинации плотности камней <600HU, расстояния от кожи до камня <12 см и объема камня, Tran et al.продемонстрировали, что вероятность отсутствия камней увеличилась с 21,4% (если все параметры были неблагоприятными) до 96,1%, если все были благоприятными [16].
В конечном счете, размер остается ключевым фактором успешной SWL, поэтому предпочтение отдается камням менее 1 см из-за вероятного размера и количества последующих остаточных фрагментов. Хотя в нескольких статьях обсуждаются варианты ДУВЛ для камней размером до 2 см (это также указано в Рекомендациях ЕАУ), в действительности камни таких размеров обычно лечатся эндоурологическим методом.
Случай, чтобы избежать
ESWL следует избегать у беременных, обязательно антикоагулированных, с неконтролируемыми инфекциями мочевыводящих путей и с осторожностью назначать пациентам с аневризмами аорты или почечной артерии. Тяжелая аномалия скелета не является абсолютным противопоказанием и может быть использована, если есть «окно», через которое акустические волны могут фокусироваться на камне. Однако анатомическое искривление сопряжено с проблемой адекватного сцепления, наряду с возможностью рассеивания энергии ударной волны, которая может повлиять на эффективность лечения.Это также может создавать проблемы для контроля боли и может повредить непочечные структуры. Наличие кардиостимулятора / дефибриллятора также не является абсолютным противопоказанием к ЭУВЛ (подробности необходимо сверять с конкретным производителем), хотя многие устройства отказываются продолжать и поэтому вместо этого рекомендуют эндоурологический подход для лечения.
Пациентам часто ошибочно заявляют, что стенты не «помогают прохождению каменных фрагментов» — это было подтверждено в систематическом обзоре использования мочеточникового стента вместе с ДУВЛ, который не показал дополнительного преимущества в скорости удаления камней между когорты со стентированием и без стентирования, но действительно показали значительное обострение симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) из-за симптомов стентирования [17].Поэтому пациентам, которые были стентированы как неотложные, лучше всего рекомендуется перейти непосредственно к URS (чему способствует пассивная дилатация мочеточника от стента), чтобы предотвратить затяжные симптомы стента и повышенный риск инфекции, если время пребывания слишком велико.
Рис. 2. Камень, видимый на скаутской пленке — для интраоперационного прицеливания и наблюдения.
Рис. 3. Пациент выполняет перкуссию, диурез и инверсию в домашних условиях.Заявление о конкурирующих интересах: не заявлено.
Принятие решения по поводу лечения
Хотя ДУВЛ противопоказана при нелеченой инфекции, нет доказательств уровня 1 в пользу антибиотикопрофилактики в «рутинных» случаях, которые, следовательно, варьируются от отделения к отделению. В нашем отделении, если у пациента нет симптомов, лечение проводится без антибиотиков; если есть симптомы, указывающие на ИМП, и анализ с помощью индикаторной полоски дает положительный результат на нитриты, отправляется средний образец мочи (MSU), начинается прием антибиотиков и сеанс ESWL откладывается.
Адекватная анальгезия перед процедурой поможет уменьшить боль и позволит провести всю процедуру при соответствующей интенсивности ударной волны. Если пациенту трудно переносить лечение, несмотря на снижение скорости и силы ударных волн, изменение положения пациента по отношению к головке литотриптера может иногда облегчить дискомфорт. Повышение напряжения также может быть полезно для «облегчения» пациенту процедуры и минимизации дискомфорта, особенно эффекта неожиданности от самого первого нанесенного разряда.Кроме того, было показано, что повышение напряжения улучшает дробление камней, а также оказывает защитное действие на почки [18]. Этот метод обеспечивает <100 ударов по почкам при более низком уровне энергии перед постепенным увеличением мощности. Это действует для:
Уменьшение скорости распространения ударной волны с 2 Гц до 1 Гц также улучшает фрагментацию камня (за счет оптимизации пузырьковой кавитации на поверхности камня), но, очевидно, увеличивает продолжительность процедуры [19].
Послеоперационное ведение
Осложнения от ДУВЛ можно разделить на те, которые возникают в результате образования и прохождения фрагментов, инфекции после процедуры и воздействия ударных волн на ткань и функцию почек. Хотя риск осложнений от прохождения фрагментов можно свести к минимуму путем соответствующего отбора пациентов, как описано выше (т.е. избегая камней, которые слишком большие / твердые), воздействие ударных волн на ткани и функцию почек в меньшей степени зависит от факторов, связанных с камнями.
Распространенность периренальной гематомы составляет около 13% [20], с менее распространенными симптомами — от 4 до 6% [21]. Риски зависят от навыков техника и факторов пациента, включая артериальную гипертензию, более высокий ИМТ и больший размер камня, но низкие дозы аспирина, похоже, не влияют на риск [22]. Относительный риск увеличивается в 1 раз.67 на каждые 10 лет возрастного увеличения [23]. К счастью, частота переливания крови незначительна; Ли и др. цитируют риск 0,04% (только четыре пациента нуждались в переливании из их серии из более чем 10 000 пациентов) [24].
«Перкуссия, диурез и инверсия» (PDI) может быть предложена для облегчения прохождения фрагментов камня нижнего полюса. В исследовании Donaldson [13] RIRS имел более высокую вероятность избавления от камней по сравнению с SWL (коэффициент риска 1,31; 95% ДИ, 1,08–1,59), но это можно уменьшить с помощью вспомогательных приемов, таких как терапия PDI [25].
Доля без косточек предлагается в диапазоне от 40 до 60% [26], в зависимости от используемых методов. Диурез можно стимулировать болюсом 500 мл воды или 20 мг фуросемида, в то время как инверсия (45 градусов) и перкуссия обычно выполняются в комфортной домашней обстановке пациента (рис. 3). Неудивительно, что это не всегда возможно, поэтому предлагаемый модифицированный подход включает плавание после приема 500 мл воды.
Методика выбора для последующей визуализации должна соответствовать предоперационному принятию решения и цели лечения.В то время как KUB-рентген и УЗИ почек являются наиболее распространенными методами, используемыми при последующем наблюдении для оценки остаточных камней, которым может помочь повторный курс лечения SWL. Пациентам, которым необходима почка, действительно свободная от камней, следует назначить низкую дозу препарата CTKUB без контраста для определения точного статуса камня после лечения. Конечно, если рассматривается более инвазивное вмешательство при «неудаче ЭУВЛ», потребуется КТ для надлежащего планирования эндоурологического «спасительного» лечения.
Заключение
Решения по лечению пациентов с камнями являются сложными и многофакторными, основанными на комбинации факторов камня, их внутрипочечной анатомии и дренажа ниже по течению, а также «всего остального пациента» i.е. их сопутствующие заболевания, социальные обстоятельства и ожидания в отношении лечения. Мы надеемся, что эта статья поместила некоторые из этих проблем в контекст для более консервативных вариантов управления камнями, и исследуем их аналогичным образом для FURS и PCNL в следующей статье этой серии.
Список литературы
1. Бойс С.Дж., Пикхардт П.Дж., Лоуренс и др. Распространенность мочекаменной болезни у бессимптомных взрослых: объективное определение с использованием низкодозной неконтрастной компьютерной томографии. Дж Урол 2010; 183 (3) : 1017-21
2. Lorenz EC, Lieske JC, Vrtiska TJ, et al. Клиническая характеристика потенциальных доноров почек с бессимптомными камнями в почках. Циферблат нефрола 2011; 26 (8) : 2695-700.
3. Koh LT, Ng FC, Ng KK. Результаты длительного наблюдения за пациентами с консервативным лечением бессимптомных почечных камней. BJU Int 2012; 109 (4) : 622-5.
4. Юрук Э., Бинбай М., Сари Э., и др. Проспективное рандомизированное исследование лечения бессимптомных камней нижнего полюса. Дж Урол 2010; 183 (4) : 1424-8.
5. Keeley FX Jr, Tilling K, Elves A, et al. Предварительные результаты рандомизированного контролируемого исследования профилактической ударно-волновой литотрипсии для небольших бессимптомных почечных камней чашечки. BJU Int 2001; 87 (1) : 1-8.
6. Ювелир З.Г., Липкин М.Е. Когда (и как) проводить хирургическое лечение бессимптомных почечных камней. Nat Rev Urol 2012; 9 (6) : 315-20.
7. Бюргер А., Беман М., Хольцман Дж. Л., Монга М. Прогрессирование нефролитиаза: отдаленные результаты с наблюдением за бессимптомными камнями. J Endourol 2004; 18 (6) : 534-9.
8. Borley NC, Rainford D, Anson KM, et al. Какие действия безопасны при камнях в почках? Обзор советов по работе и поездкам в Великобритании. BJU Int 2007; 99 (3) : 494-6.
9. Сингх М., Чепмен Р., Трезиддер Г.С., и др. Судьба неоперированного оленьего рога. Br J Urol 1973; 45 (6) : 581-5.
10. Teichman JM, Long RD, Hulbert JC. Долгосрочная судьба почек и прогноз после лечения оленьего камня. Дж Урол 1995; 153 (5) : 1403-7.
11. Тюрк К., Нейсиус А., Петрик А., и др. . Рекомендации ЕАУ по мочекаменной болезни. 2016.
http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
12. Дональдсон Дж. Ф., Лардас М., Скримджер Д., и др. Систематический обзор и метаанализ клинической эффективности ударно-волновой литотрипсии, ретроградной внутрипочечной хирургии и чрескожной нефролитотомии при камнях нижнего полюса почек. евро Урол 2015; 67 (4) : 612-16.
13. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) по сравнению с чрескожной нефролитотомией (PCNL) или ретроградной внутрипочечной хирургией (RIRS) при камнях в почках. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 24 (11) : CD007044.
14. Парик Г., Арменакас Н. А., Панагопулос Г., и др. Успешность экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии на основе индекса массы тела и единиц Хаунсфилда. Урология 2005; 65 (1) : 33-6.
15. Узайд И., Аль-Кахтани С., Доминик С., и др. Порог плотности камней в почках в 970 единиц Хаунсфилда (HU) при неконтрастной компьютерной томографии (NCCT) улучшает выбор пациентов для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL): данные проспективного исследования. BJU Int 2012; 110 (11, часть B) : E438-42.
16. Tran TY, McGillen K, Cone EB, Pareek G. Оценка Triple D — это отчетный прогнозирующий показатель частоты отсутствия камней при ударно-волновой литотрипсии. J Endourol 2015; 29 (2) : 226-30.
17. Шен П., Цзян М., Ян Дж., и др. Использование мочеточникового стента в экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при камнях верхних мочевых путей: систематический обзор и метаанализ. Дж Урол 2011; 186 (4) : 1328-35
18. Воллин Д.А., Премингер Г.М. Чрескожная нефролитотомия: осложнения и способы их устранения. Мочекаменная болезнь 2018; 46 (1) : 87-97.
19. Madbouly K, El-Tiraifi AM, Seida M, et al. Медленная или быстрая ударно-волновая литотрипсия при мочекаменной болезни: проспективное рандомизированное исследование. Дж Урол 2005; 173 (1) : 127-30.
20. Скугинна В., Нгуен Д.П., Сейлер Р., и др. . Защищает ли ступенчатое увеличение напряжения почку от повреждения во время экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии? Результаты проспективного рандомизированного исследования. евро Урол 2016; 69 (2) : 267-73.
21. Ороско Фариньяс Р., Иглесиас Прието Дж., Массарра Халаби Дж., и др. [Гематома почек после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в серии из 324 последовательных сеансов с литотриптером DOLI-S: инциденты, характеристики, многофакторный анализ и обзор]. Arch Esp Urol 2008; 61 (8) : 889-914.
22. Schnabel MJ, Gierth M, Chaussy CG, et al. Заболеваемость и факторы риска гематомы почек: проспективное исследование 1300 процедур SWL. Мочекаменная болезнь 2014; 42 (3) : 247-53.
23. Дхар Н.Б., Торнтон Дж., Карафа М.Т., Стрим С.Б.Многофакторный анализ факторов риска, связанных с образованием субкапсулярной гематомы после литотрипсии электромагнитной ударной волной. Дж Урол 2004; 172 (6 баллов 1) : 2271-4.
24. Ли Х.Й., Ян Й.Х., Шен Дж.Т., и др. Обследование факторов риска почечной гематомы, вызванной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией. Endourol 2013; 27 (6) : 763-7.
25. Ли С.В., Чайякунапрук Н., Чонг Х.Й., Лионг М.Л. Сравнительная эффективность и безопасность различных процедур лечения камней нижнего полюса почек: систематический обзор и сетевой метаанализ. BJU Int 2015; 116 (2) : 252-64.
26. Chiong E, Hwee ST, Kay LM, et al. Рандомизированное контролируемое исследование механической перкуссии, диуреза и инверсионной терапии для облегчения прохождения почечных камней нижнего полюса после ударно-волновой литотрипсии. Урология 2005; 65 (6) : 1070-4.
PPT — Презентация PowerPoint для людей каменного века | бесплатно скачать
PowerShow.com — ведущий веб-сайт для обмена презентациями и слайд-шоу. Независимо от того, является ли ваше приложение бизнесом, практическими рекомендациями, образованием, медициной, школой, церковью, продажами, маркетингом, онлайн-обучением или просто для развлечения, PowerShow.com — отличный ресурс. И, что лучше всего, большинство его интересных функций бесплатны и просты в использовании.Вы можете использовать PowerShow.com, чтобы найти и загрузить примеры онлайн-презентаций PowerPoint ppt практически на любую тему, которую вы можете вообразить, чтобы вы могли узнать, как улучшить свои собственные слайды и презентации бесплатно. Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные презентации PowerPoint ppt с практическими рекомендациями и иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром.Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий — с двухмерными и трехмерными переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор — которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+. Это тоже бесплатно!
За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды.Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу из фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Зайдите на PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!
За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами.Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды. Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу фотографий за плату или бесплатно или вообще.) Посетите PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!
ЛИЧНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ — Abby Cooper
STICKS & STONES посвящены важности доброты к другим и к себе. Учащиеся обсудят доброту и примут участие в различных веселых письменных упражнениях, которые помогут распространить доброту в вашей школе и сообществе.
*** Пожалуйста, не позволяйте бюджетным соображениям мешать вам обращаться к нам! Я буду рад работать с вами над разработкой программы для вашей школы.***
«Эбби — энергичный, полный энтузиазма и веселый оратор. Мы с нетерпением ждем ее возвращения в следующем году». — Чарли Бек, медиа-директор средней школы Олсона
«Если бы у нас был энергетический барометр, Эбби разбила бы стекло, и ртуть полетела бы в далекую галактику!» — Пэт Мартинес, школьный учитель творческого письма ( , прочитать обзор )
«Эбби была очень увлеченной ведущей, она все время привлекала учащихся и побуждала их делиться и обсуждать свои идеи.»- Том М., учитель 4-го класса
» Презентация Эбби привлекла и заинтересовала всех наших учеников. Она поощряет воображение, настойчивость, оптимизм и смех. Ее энтузиазм заразителен; мы получили удовольствие от посещения с ней! »- Кэрил М., школьный библиотекарь
« Нашим ученикам 4 и 5 классов понравилось, что Эбби пришла и поделилась с нами своей писательской жизнью! он прекрасно вписался в нашу учебную программу! Наши ученики 5-го класса узнали, как лучше привнести воспоминания в свое повествование во время семинара «Фантастические воспоминания».Мы также были благодарны за возможность для мисс Купер подписать экземпляры своих книг! »- Кэти Р., 4 и 5 классы Английский / языковое искусство
Варианты:
1. ОДИН! (45 мин. — 1 час) $ 350
— Сборка или мастерская (дополнительную информацию см. Ниже)
2. УДВОЙТЕ УДОВОЛЬСТВИЕ! (Две программы, 45 мин — 1 час каждая, плюс еще час для дополнительных занятий) $ 650
— На ваш выбор: одна сборка и одна мастерская, две сборки или две мастерские
— Включает обед со студентами
3.ВЕСЬ ДЕНЬ! (Три программы, 45 мин — 1 час каждая, плюс дополнительное время для дополнительных занятий и развлечений!) $ 1000
— На ваш выбор три программы (сочетание презентаций и / или семинаров)
— Включает обед со студентами
— Включает обсуждение в небольших группах (книжный клуб, кружки по обучению грамоте, начинающие авторы и т. Д.)
Все посещения включают подписание книги и сессию вопросов и ответов, а также закладку и наклейку для каждого ученика.
** Обратите внимание: если ваша школа расположена за пределами городов-побратимов / в непосредственной близости, где я остановился, будет взиматься плата за проезд.***
Я рад остаться после школы, чтобы встретиться с клубами письма / чтения и / или преподавателями. Взимается дополнительная плата.
«Сегодня один студент сказал мне, что вы их любимый автор. Они сказали, что ваш визит в нашу школу в прошлом году был самым запоминающимся опытом чтения, который у них когда-либо был, потому что они действительно не верили, что когда-либо смогут встретить настоящего автора. Этот ребенок не читал, но теперь они читают ваши книги ». — Сара Л., Учитель 7-го класса
Ресурсы для посещения школы
Замечательные посещения авторов Хизер Бут (Журнал школьной библиотеки)
Визит Дэна Гутмана «Идеальный автор»
В любом случае зачем платить авторам за посещение школы? Кэролайн Старр Роуз
Поиск финансирования от Алексис О’Нил
Как получить максимальную отдачу от визита автора Мелани Конклин
Кармен Оливер 5 способов получить пользу от посещения школ авторами Кармен Оливер
21 способ финансирования визитов авторов
Что делает посещение школы отличным?
California
Средняя школа Diegueno
Colorado
Eagle Ridge Elementary
Dunstan Middle School
DuPont Elementary
Sand Creek Elementary
St.Thomas More School
Illinois
Bernard Zell Anshe Emet Day School
Blackberry Creek Elementary
Средняя школа Independence Jr.
Old St. Mary’s School
Our Lady of Mt. Carmel Academy
Школа Св. Жанны д’Арк
Миннесота
Школа Энн Салливан
Начальная школа Ист-Лейк
Школа FAIR
Начальная школа Гринвуда
Начальная школа Хайленд-Парк
Хопкинс Норт-младшийСредняя школа
Jefferson Community School
Средняя школа Maple Grove Jr.
Средняя школа Макгуайра
Начальная школа Монтгомери
Средняя школа Олсона
Обучающее сообщество открытого мира
Средняя школа Ороно
Osseo
Средняя школа Osseo
Grace School
Plymouth Middle School
Prairie View Elementary
Ronald McDonald House School
Средняя школа Святого Антония
Средняя школа Сэндберга
Средняя школа Шеридана
St.