Запятая благодаря которому: Благодаря — нужна ли запятая? | Образование | Общество

«Он вспомнил человека ,благодаря которому ему удалось действительно найти выход из ситуации и принять решение » почему в данном(кстати , двумя н ?)случае «действительно не обособляется , разве это не вводное слово ?

В данном случае это не водное слово.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО, наречие, вводное слово, частица, в значении сказуемого.
1. Наречие. Не требует постановки знаков препинания.
Свёкор сам пришёл к невестке, которая действительно была нездорова, похудела, переменилась в лице и лежала в постели. С. Аксаков, Семейная хроника. Рыбак и замолчал, стараясь не заводить разговора о том, что в этот раз действительно занимало его. В. Быков, Сотников.
2. Вводное слово. Выделяется знаками препинания, обычно запятыми.
Действительно, в книгах иных молодых, одарённых писателей некоторые персонажи злоупотребляют выражениями, которые я приводил выше. Л. Кассиль, Дело вкуса. Действительно, день удался на славу.
3. Частица (утвердительная или вопросительная). Оформляется как отдельное предложение-реплика.
«Он так сказал?» – «Действительно». «Он сказал правду». – «Действительно?»

4. В значении сказуемого. Не требует постановки знаков препинания.
Предложение действительно до конца мая.

Здравствуйте. Случай спорный. На наш взгляд, постановка тире допустима.

Если у гражданина уже есть штраф и он лишён прав за превышение скорости на более 60 км/ч, но не более 80 км/ч, либо на величину более 80 км/ч, либо за выезд в нарушение ПДД на полосу встречного движения или на трамвайные пути встречного направления, за исключением случаев объезда.
Где главное предложение при этих однородных придаточных?

И что?..

+ 2 💬 messages

read all

НН, без запятой.

Не нужны ни скобки, ни запятые. Это не вводная и не обособленная конструкция.

Нет.

Здесь нет антитезы. Пожалуйста.

Ошибок нет.

Нет. Такого слова вообще не существует.

Здравствуйте. Нужно.

+ 4 💬 messages

read all

Все способы вернуться к Конституции-2004

• Святослав Хоменко
• ВВС Украина

30 января 2014

Оновлено: 31 января 2014

Автор фото, UNIAN

Підпис до фото,

По какой Конституции Украина будет жить уже через несколько месяцев, точно не знает никто

Уже не первый день лидеры оппозиции заявляют, что один из путей урегулировать политический кризис в Украине — это вернуться к Конституции 2004 года.

Они признают, что Основной Закон, отмененный в октябре 2010 года Конституционным судом, далек от идеального.

Однако при условии, что добиться досрочных выборов президента в нынешних обстоятельствах практически невозможно, оппозиция хочет максимально ограничить влияние Виктора Януковича на ситуацию в государстве.

Конституция 2004 года для этого подходит как нельзя лучше.

История вопроса

Конституцию 2004 приняли между вторым и третьим туром президентских выборов, в финале которых сошлись Виктор Ющенко и Виктор Янукович.

Голосование парламента за законопроект № 4180, который после принятия превратился в закон № 2222, было частью масштабного политического компромисса, благодаря которому Украине удалось мирно выйти из Оранжевой революции.

Согласно Конституции 2004 года, значительная часть президентских полномочий относительно государственного управления переходила к премьер-министру.

По этому Основному Закону Украины жила вплоть до октября 2010 года, когда Конституционный суд (КС) своим решением признал, что принимали Конституцию-2004 с процедурными нарушениями, и поэтому признал действующей редакцию предыдущей Конституции, которая делала президента фигурой номер один в политической системе государства.

Решение КС жестко критиковали как украинские, так и европейские юристы. Суд обвиняли в том, что он вышел за пределы своих полномочий и вывел из конституционного процесса парламент.

По состоянию на начало 2014 года популярным в политикуме стало мнение о том, что именно чрезмерные полномочия президента стали одной из ключевых причин нынешнего политического Кризиса в Украине.

В кулуарах парламента обсуждаются сразу несколько способов возвращения к Конституции 2004 года.

Суд прозреет

Автор фото, Ukrinform

Підпис до фото,

Конституционный суд Украины отменил политреформу в октябре 2010 года

«Самым нормальным» вариантом юрист-конституционалист Виктор Мусияка называет отмену Конституционным судом своего же решения от октября 2010 года.

«Закон о КС предусматривает, что суд может вернуться к своему же решению, если он не учел некоторые существенные обстоятельства, имеющиеся в момент рассмотрения этого дела», — объясняет он.

Юрист уверен, что действующего законодательства достаточно для того, чтобы КС признал свое предыдущее решением утратившим силу: оснований для пересмотра решения 2010 года достаточно.

«Достаточно даже того, что в этом решении не учтено конституционное положение о том, что вносить изменения в Конституцию имеет право только Верховная Рада», — говорит Мусияка.

Однако в парламенте, чтобы избежать разночтений, решили прописать этот тезис еще более четко.

29 января внефракционный Сергей Мищенко зарегистрировал проект изменений в закон о КС, в котором содержится, в частности, фраза: «При пересмотре собственных решений Конституционный суд может признать их никчемными и отменять полностью или в отдельной части».

Теоретически, если возвращаться к Конституции по такому сценарию, 45 депутатов парламента должны направить в КС соответствующее представление.

Однако в кулуарах парламента считают маловероятным, что суд решит, что в 2010 году он был неправ, — даже несмотря на то, что оснований для этого достаточно.

Влияние президента на суд настолько сильно, что для того, чтобы судьи приняли такое решение, Янукович должен сам захотеть отобрать у себя полномочия, — говорят в оппозиции.

Без изменений

Автор фото, AP

Підпис до фото,

Последнее слово в вопросе, по какой Конституции будет жить Украина, может оказаться за парламентом

Другой сценарий возврата к Конституции-2004 разработан с участием нескольких действующих судей КС и предполагает наличие в парламенте 300 депутатов, которые бы в решающий момент поддержали возвращение к «политреформе».

В 2010 году главным основанием для отмены Конституционным судом Конституции-2004 стало то, что в период между получением выводов КС о конституционности законопроекта № 4180 и, собственно, голосованием за него в сессионном зале, в текст этого документа внесли полтора десятка изменений.

Хотя по закону даже лишняя доставленная запятая должна стать основанием для того, чтобы КС давал на этот проект новый вывод.

В таком случае, говорят сторонники этого сценария, парламент мог бы достать из своих анналов проект № 4180 в той редакции, в которую еще не вносились изменения, и проголосовать за него 300 голосами.

Тогда Конституция вернулась бы к виду «почти» редакции 2004 года.

По словам Виктора Мусияки, часть правок, из-за которых КС отменил ту редакцию Основного Закона, была чисто технической — депутаты исправляли пунктуационные ошибки.

Однако было и несколько содержательных изменений — например, о порядке формирования Конституционного суда. В любом случае, говорит юрист, принципиального значения эти нюансы в данной ситуации иметь не будут.

Записка президенту

Автором другого сценария возвращения к Конституции-2004 сразу два источника ВВС Украина назвали известного юриста, экс-депутата Сергея Головатого.

Главным его лоббистом в сессионном зале и кулуарах парламента является теперь уже бывший член фракции Партии регионов Давид Жвания.

«Решение КС от 2010 года было лишь рекомендацией. Оно должно было быть реализовано Верховной Радой. Но она не рассматривала этот вопрос», — говорил Жвания в начале декабря в интервью ВВС Украина.

Чтобы исправить эту «ошибку», разработали «Акт о восстановлении легитимности конституционного правопорядка в Украине» — он базировался на критическом заключении Венецианской комиссии от декабря 2010 года по отмене политреформы.

«В Украине уже был прецедент голосование парламента за исторический документ с названием «Акт»: речь идет об Акте провозглашения независимости Украины», — рассказал ВВС Украина один из причастных к разработке документа.

По его мнению, для принятия этого документа необходимо голосование 226 депутатов.

По данным ВВС Украина, по состоянию на вечер среды, после того, как окончательное согласие на поддержку Акта дали все члены фракции «Свобода», количество сторонников этого документа возросло до серьезной цифры в более 200 депутатов.

Именно на обороте Акта лидеры оппозиции написали Виктору Януковичу записку с требованием немедленно встретиться с ними в то время, как он вечером в среду проводил встречу со своими однопартийцами. Поэтому вполне можно предположить, что с содержанием этого документа господин Янукович ознакомился.

Теоретически президент может называть этот акт неконституционным, признал в разговоре с ВВС Украина один из депутатов от оппозиции, но у него точно есть повод понервничать.

Ведь во время следующего парламентского кризиса или после очередной угрозы Виктора Януковича распустить Раду этот документ может собрать 226 голосов в свою поддержку.

А если парламент изберет нового «сильного» премьера, то акцент в политическом противостоянии существенно сместится.

«Долгий» способ

Наконец, не стоит сбрасывать со счетов «долгий» способ возврата к Конституции-2004. Возможно, даже в усовершенствованном виде.

В среду утром оппозиция требовала от власти поставить на голосование в зале парламента постановление о создании временной специальной комиссии, которая должна наработать текст изменений в Конституцию.

Автор фото, UNIAN

Підпис до фото,

Возвращение к Конституции 2004 года вряд ли станет для Украины панацеей

Отдельно отмечалось, что Основной Закон, который наработает эта комиссия, должен предусматривать именно возвращение Украины к парламентско-президентской форме правления.

Форсировать работу этой ВСК никто не собирался: как говорили депутаты в кулуарах парламента, на разработку текста изменений ей должны дать не менее месяца времени — с тем, чтобы до конца нынешней сессии парламента документ можно было принять в первом чтении и передать на рассмотрение в КС.

Окончательно принять измененную Конституцию должны на следующей сессии Рады, не раньше сентября.

В кулуарах парламента поговаривали, что большинство даже согласилось отдать оппозиционерам должность председателя ВСК, и голосование за создание комиссии казалось лишь вопросом времени.

Однако в последний момент в оппозиционных фракциях возобладали соображения о том, что откладывать изменения в Конституцию до осени нецелесообразно, тем более в условиях, когда никто не может спрогнозировать развитие ситуации хотя бы на несколько дней вперед.

Поэтому от «долгого» способа оппозиция пока решила отказаться в пользу сценария с уже упомянутым Актом: в среду они требовали от власти безотлагательно поставить его на голосование.

Только начало

Сейчас трудно предсказать, вернется ли в ближайшее время Украина к Конституции 2004 года и если да, то каким образом.

Однако даже если это произойдет, это окончательно не решит всех проблем.

Все хорошо помнят, как президент Виктор Ющенко относительно Конституции-2004 не мог найти общий язык с премьерами Юлией Тимошенко и Виктором Януковичем.

Поэтому, по мнению оппозиционеров, возвращение к политреформе будет лишь началом нового этапа конституционного реформирования: «новую-старую» Конституцию нужно будет снова переписывать и изменять.

Но об этом сейчас никто не думает.

«Главное сейчас — это отбросить авторитарный механизм, заложенный в действующей Конституции. А дальше — посмотрим», — поделился с ВВС Украина источник в парламенте.

Тест по теме «Пунктуация»

1. Расставьте знаки препинания. Укажите два предложения, в которых нужно поставить ОДНУ запятую. Запишите номера этих предложений.

1) Солнце садилось в туманы и росы и шум поезда не мог заглушить птичьего гомона и перелива в кустах железнодорожного полотна.

2) Стремление человека к приобретению знаний похвально естественно и полезно как для самого приобретателя так и для всего общества.

3) Философская проблематика «Преступления и наказания» Ф.М. Достоевского вобрала в себя сложные социальные и идейно-нравственные вопросы и потребовала от писателя глубокого психологизма.

4) С вершины пологого холма передо мною то золотым то посеребрённым морем пестрела спелая рожь.

5) На столе и на подоконнике и на комоде лежали книги.

Ответ:______________________

 

2. Расставьте знаки препинания: укажите все цифры, на месте которых в предложении должны стоять запятые.

Фёдор Иванович вошёл ко мне в кабинет, что-то спросил и (1) ни секунды не дожидаясь ответа (2) подошёл ко мне и бесцеремонно заглянул в (3) лежавшую передо мной (4) раскрытую книгу.

Ответ: ___________________

 

 

3. Расставьте знаки препинания: укажите все цифры, на месте которых в предложениях должны стоять запятые.

В «Горе от ума» много комических персонажей (1) однако (2) именно в образе Фамусова нагляднее всего проявилось своеобразие сатиры Грибоедова. В этом образе (3) по мнению критиков (4) нет того сгущения мрачных сатирических красок, благодаря которому внимание читателя сосредоточивается на каком-либо одном качестве героя.

Ответ: ___________________________.

 

 

 

 

4. Расставьте знаки препинания: укажите все цифры, на месте которых в предложении должны стоять запятые.

Красивые деревца (1) тонкие стволы (2) которых (3) были удивительно стройны (4) при ближайшем рассмотрении оказались смородиной и крыжовником.

Ответ: ___________________________.

 

 

5. Расставьте знаки препинания: укажите все цифры, на месте которых в предложении должны стоять запятые.

Через несколько дней (1) когда обида стала угасать (2) и (3) когда поступок Андрея перестал казаться таким уж плохим (4) как думалось Вовке поначалу (5) друзья решили встретиться и поговорить.

Ответ: ___________________________.

 

тизер и первая информация — Авторевю

Фото: Петр Грибачев | фирма-производитель

Слухи о разработке и скором появлении нового поколения среднеразмерных малотоннажников под индексом Т7 ходят давно. И вот наконец-то они получили первое реальное подтверждение. На днях немецкий производитель представил тизер грядущей новинки, благодаря которому можно сделать некоторые заключения о ее внешности.

На изображении представлена передняя часть автомобиля — и выполнена она в стиле современных легковых моделей марки: светодиодные фары и изогнутая полоска между ними напоминают электрические модели марки с аббревиатурой ID в названии. Также видно, что кромка капота у нового Т7 будет располагаться ниже, чем у его нынешних собратьев серии Т6.1. А раздутые колесные арки и низкая оконная линия лобового стекла подтверждают предположения о том, что у новинки будет совершенно новый кузов.

После появления Т7 серия Т6.1 останется в производстве

Собственно, это подтверждают и слова члена совета директоров компании, отвечающего за маркетинг, Хайнца-Юргена Лоу. Еще зимой в интервью немецкому изданию Auto-Medienportal он раскрыл некоторые подробности о Т7. Так, по его информации, этот автомобиль должен быть официально представлен ближе к концу 2021 года. Но — исключительно в виде люксовой пассажирской версии Multivan: постройка грузовых вариантов на его платформе не планируется!

В будущем у концептуального ID Buzz Cargo должен появиться серийный собрат

Тем не менее в гамме компании Volkswagen среднеразмерные фургоны останутся — ведь нынешнее поколение Т6.1 никто снимать с конвейера в ближайшее время не собирается. А в будущем в гамме легких грузовичков Volkswagen появятся и наследники концептуального электрофургона ID Buzz Cargo.

Кома — Симптомы и причины

Обзор

Кома — это состояние длительного бессознательного состояния, которое может быть вызвано целым рядом проблем — черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, наркотической или алкогольной интоксикацией или даже основным заболеванием, таким как диабет или инфекция.

Кома требует неотложной медицинской помощи. Для сохранения жизни и работы мозга необходимы быстрые действия. Врачи обычно назначают серию анализов крови и сканирование мозга, чтобы попытаться определить причину комы, чтобы можно было начать надлежащее лечение.

Кома редко длится дольше нескольких недель. Люди, которые находятся без сознания в течение более длительного времени, могут перейти в устойчивое вегетативное состояние или смерть мозга.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы комы обычно включают:

• Закрытые глаза
• Угнетенные рефлексы ствола мозга, такие как отсутствие реакции зрачков на свет
• Отсутствие реакций конечностей, кроме рефлекторных движений
• Отсутствие реакции на болевые раздражители, за исключением рефлекторных движений
• Нерегулярное дыхание

Когда обратиться к врачу

Кома требует неотложной медицинской помощи. Немедленно обратитесь за медицинской помощью человеку, находящемуся в коме.

Причины

Многие типы проблем могут вызвать кому. Некоторые примеры:

• Черепно-мозговые травмы. Они часто возникают в результате дорожно-транспортных происшествий или актов насилия.
• Инсульт. Снижение или прекращение кровоснабжения головного мозга (инсульт) может быть результатом закупорки артерий или разрыва кровеносного сосуда.
• Опухоли. Опухоли головного мозга или ствола головного мозга могут вызвать кому.
• Диабет. Слишком высокий (гипергликемия) или слишком низкий (гипогликемия) уровень сахара в крови может вызвать кому.
• Недостаток кислорода. Люди, спасенные от утопления или реанимированные после сердечного приступа, могут не проснуться из-за недостатка кислорода в мозгу.
• Инфекции. Инфекции, такие как энцефалит и менингит, вызывают отек головного и спинного мозга или тканей, окружающих головной мозг.Тяжелые случаи этих инфекций могут привести к повреждению головного мозга или коме.
• Судороги. Продолжающиеся припадки могут привести к коме.
• Токсины. Воздействие токсинов, таких как окись углерода или свинец, может вызвать повреждение головного мозга и кому.
• Наркотики и алкоголь. Передозировка наркотиков или алкоголя может привести к коме.

Осложнения

Хотя многие люди постепенно выходят из комы, другие впадают в вегетативное состояние или умирают.Некоторые люди, которые выздоравливают от комы, в конечном итоге становятся серьезными или незначительными инвалидами.

Во время комы могут развиться осложнения, в том числе пролежни, инфекции мочевыводящих путей, тромбы в ногах и другие проблемы.

20 ноября 2020 г.

Показать ссылки

1. Обзор комы и нарушения сознания. Профессиональная версия руководства Merck.http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-coding/overview-of-coma-and-impaired-coding. По состоянию на 8 ноября 2020 г.
2. Дарофф Р.Б. и др. Сопор и кома. Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Эльзевир; 2016. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 6 ноября 2020 г.
3. Молодой ГБ. Сопор и кома у взрослых. http://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 ноября 2020 г.
4. Информационная страница комы. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта.https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Coma-Information-Page. По состоянию на 6 ноября 2020 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать больше связанных процедур

Товары и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Они пережили вентилятор.

Но почему их кома COVID-19 сохраняется? : выстрелов

Пациент с COVID-19 в отделении интенсивной терапии Объединенного мемориального медицинского центра в Хьюстоне, 28 июля. Перейти Накамура / Getty Images скрыть заголовок

переключить заголовок Перейти Накамура / Getty Images

Пациент с COVID-19 в отделении интенсивной терапии Объединенного мемориального медицинского центра в Хьюстоне, 28 июля.

Перейти Накамура / Getty Images

Лесли Кутитта дважды сказала «да», когда клиницисты из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне позвонили и спросили, хочет ли она, чтобы они приняли — а затем продолжили — крайние меры, чтобы сохранить жизнь ее мужу Фрэнку Кутитте.

Первый разговор в конце марта был о том, отпустить ли Фрэнка или попробовать некоторые экспериментальные лекарства и методы лечения. Второй звонок был через несколько дней.Посещения больницы были запрещены, поэтому Лесли Кутитта не могла находиться с мужем или лично обсуждать его пожелания с медицинской бригадой. Поэтому она использовала истории, чтобы попытаться описать интерес Фрэнка к жизни.

«Фрэнк шутил, что хочет, чтобы его заморозили, как Теда Уильямса, пока они не разберутся, что с ним не так, если он умрет», — говорит Лесли Кутитта. Это не было серьезным разговором о конце жизни, но Кутитта знала, что ее муж примет все возможные меры по спасению жизни.

Итак, Кутитты держались, а небольшая армия медперсонала продолжала работать.21 апреля, после 27 дней на ИВЛ, легкие Фрэнка достаточно восстановились, чтобы удалить дыхательную трубку.

После удаления обычно требуется несколько часов, а то и день, чтобы пациент пришел в сознание. Организму нужно это время, чтобы очиститься от лекарств, которые обеспечивают пациенту успокоение и комфорт — способность переносить интубацию и искусственную вентиляцию легких. Но врачи в США и других странах отмечают тревожное явление, связанное с некоторыми случаями COVID-19: даже после экстубации некоторые пациенты остаются без сознания в течение нескольких дней, недель или дольше.Официального термина для этой проблемы нет, но ее называют «длительная» или «стойкая» кома или отсутствие реакции.

Фрэнк Кутитта, 68 лет, был одним из этих пациентов. Он просто не проснулся.

«Это был долгий и трудный период, когда мы просто не знали, вернется ли он к тому Фрэнку, которого мы знали и любили», — говорит Лесли Кутитта. «Это было очень, очень тяжело».

Врачи, изучающие явление длительного отсутствия реакции, обеспокоены тем, что медицинские бригады не ждут достаточно долго, чтобы эти пациенты с COVID-19 проснулись, особенно когда койки в отделениях интенсивной терапии пользуются большим спросом во время пандемии.

Поскольку состояние Фрэнка не отвечало, это вызвало новый разговор между медицинской бригадой и его женой о том, следует ли продолжать жизнеобеспечение. Хотя он больше не нуждался в аппарате ИВЛ, ему по-прежнему требовались питательная трубка, внутривенные жидкости, катетеры для выделений и некоторая кислородная поддержка.

Лесли Кутитта вспоминает, как врач спрашивал ее: «Если похоже, что Фрэнк не вернется психически, и он будет подключен к диализному аппарату до конца своей жизни в учреждении длительного ухода, это что-то, что вы и он могли бы жить с?»

Лесли Кутитта изо всех сил пыталась представить ограниченную жизнь, с которой может столкнуться Фрэнк.Каждый день, иногда по нескольку раз в день, она спрашивала врачей Фрэнка о дополнительной информации: что происходит в его мозгу? Почему это происходит? Когда что-то может измениться?

Их откровенный и последовательный ответ был: Мы не знаем.

«Поскольку это заболевание такое новое и так много вопросов о COVID-19 остаются без ответа, у нас в настоящее время нет надежных инструментов, позволяющих предсказать, сколько времени потребуется каждому отдельному пациенту, чтобы прийти в сознание», — говорит доктор Брайан Эдлоу, невролог интенсивной терапии в Mass General.

Учитывая все эти неизвестные, врачи в больнице с трудом давали советы семьям, когда пациент оставался без сознания в течение нескольких недель после искусственной вентиляции легких. Некоторые семьи в такой ситуации решили отключить другие средства жизнеобеспечения, чтобы пациент мог умереть. Эдлоу не может сказать, сколько.

«Нам очень трудно определить, принесет ли будущее пациенту приемлемое для него качество жизни, — говорит Эдлоу, — основываясь на том, что он сказал своим семьям или написал в предварительном распоряжении.

Существует множество теорий о том, почему пациентам с COVID-19 может потребоваться больше времени, чтобы прийти в сознание, чем другим пациентам на искусственной вентиляции легких, если они вообще просыпаются. часто интубируют на более длительные периоды времени, чем это типично для других заболеваний, вызывающих пневмонию. Низкий уровень кислорода из-за воздействия вируса на легкие может привести к повреждению головного мозга. У некоторых из этих пациентов наблюдается воспаление, связанное с COVID-19, которое может нарушить сигналы в мозг, а у некоторых возникают тромбы, которые вызывают инсульты.

«Итак, есть много потенциальных факторов, способствующих этому», — говорит Эдлоу. «Степень, в которой каждый из этих факторов играет роль у любого конкретного пациента, мы все еще пытаемся понять».

Один из первых вопросов, на который исследователи надеются ответить, заключается в том, сколько пациентов с COVID-19 оказываются в этом длительном, похожем на сон состоянии после отключения аппарата ИВЛ.

«По нашему опыту, примерно каждый пятый пациент, который был госпитализирован, был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и имел ту или иную степень расстройства сознания», — говорит доктор.Ян Клаассен, директор отделения нейрореанимации Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке. «Но скольким из них на самом деле потребовалось много времени, чтобы проснуться, у нас пока нет данных».

Международная исследовательская группа, базирующаяся в Медицинском центре Университета Питтсбурга, ожидает получить в сентябре некоторые начальные данные о воздействии COVID-19 на мозг, включая проблему стойкой комы. Некоторые пациенты с COVID-19, которые в конце концов приходят в сознание, по-прежнему испытывают когнитивные трудности.

Чтобы попытаться справиться с этой проблемой в Колумбии, Клаассен и его коллеги создали «совет по коме» — группу специалистов, которые встречаются еженедельно. Клаассен опубликовал исследование в 2019 году, которое показало, что у 15% пациентов, которые не реагируют, мозг проявлял активность в ответ на словесные команды. Случай, о котором сообщил Эдлоу в июле, описывает пациента, который в течение нескольких недель находился между комой и минимальным сознанием и в конечном итоге смог выполнять словесные команды.

Этой весной, когда Эдлоу наблюдал, как десятки пациентов с COVID-19 в Массачусетсе остаются в таком невосприимчивом состоянии, он присоединился к Клаассену и другим коллегам из Корнеллского медицинского колледжа Вейля, чтобы сформировать исследовательский консорциум.Исследователи делятся своими данными, чтобы определить причину длительной комы у пациентов с COVID-19, найти методы лечения и лучше предсказать, какие пациенты могут в конечном итоге выздороветь, при наличии достаточного времени и лечения.

Глобальные исследовательские усилия расширились и теперь включают более 222 центров в 45 странах. Продолжительные или стойкие комы — это всего лишь одна область исследований, но та, которой уделяется много внимания.

Доктор Шерри Чоу, невролог Медицинского центра Университета Питтсбурга, возглавляет международные усилия.

Чжоу говорит, что семьи хотят знать, «может ли пациент проснуться и быть самим собой». Ответ на этот вопрос «зависит от того, насколько точно мы предсказываем будущее, и мы знаем, что сейчас мы не очень точны».

Компьютерная томография мозга Фрэнка Кутитты показала остатки сгустков крови, но в остальном мозг был «чистым».

«Судя по тому, что они могли сказать, повреждения мозга не было, — говорит Лесли Кутитта.

И вот 4 мая, после двух недель без признаков того, что Фрэнк проснется, он моргнул.Лесли и две ее дочери смотрели по FaceTime, обращаясь с такими просьбами, как «Улыбнись, папочка» и «Подними большой палец!»

«По крайней мере, мы знали, что он где-то там», — говорит она.

Прошла еще неделя, прежде чем Фрэнк смог говорить, и Кутитты услышали его голос.

«Мы все прижимали телефон к ушам, пытаясь уловить каждое слово, — вспоминает Лесли Кутитта. «В тот момент у него их было не так много, но это было просто потрясающе, совершенно потрясающе».

Фрэнк и Лесли Кутитта в своем доме в Вейланде, где до сих пор висит баннер, посвященный его возвращению из больницы. Джесси Коста/WBUR скрыть заголовок

переключить заголовок Джесси Коста/WBUR

Фрэнк Кутитта провел месяц в реабилитационной больнице Сполдинга. Сейчас он вернулся домой, в пригород Бостона, занимается физиотерапией, чтобы укрепить руки и ноги.Он говорит, что иногда невнятно произносит слова, но у него нет других когнитивных проблем.

Пока он находился в отделении интенсивной терапии, медсестры Кутитты проигрывали записанные сообщения от его семьи, а также часть его любимой музыки из Beach Boys и Pavarotti. Фрэнк Кутитта говорит, что поток этих вдохновляющих звуков помогает поддерживать его когнитивные функции.

Кутитты говорят, что им невероятно повезло. Лесли Кутитта говорит, что один врач сказал семье, что во время самой тяжелой пандемии в Нью-Йорке большинство пациентов в состоянии Фрэнка умерли, потому что больницы не могли уделять столько времени и ресурсов одному пациенту.

«Если бы Фрэнк был где-нибудь еще в стране, но не здесь, он бы не выжил, — говорит Лесли Кутитта. «Этот разговор я никогда не забуду, потому что я был ошеломлен».

Фрэнк Кутитта благодарит врачей и медсестер Mass General за то, что они стали его сторонниками.

Все могло пойти по другому пути, говорит он, если бы клиницисты решили: «Послушайте, этот парень просто слишком болен, и у нас есть другие пациенты, которым нужно это оборудование. Или у нас есть адвокат, который говорит: швырнуть в него кухонную раковину», — говорит Фрэнк.«И у нас получилось последнее».

Многие больницы используют 72 часа или три дня в качестве периода, в течение которого пациенты с черепно-мозговой травмой приходят в сознание, прежде чем им будет рекомендовано прекращение жизнеобеспечения. Поскольку пациенты с COVID-19 заполняют отделения интенсивной терапии по всей стране, неясно, как долго персонал больницы будет ждать после этого момента тех пациентов, которые не просыпаются после удаления трубки искусственного дыхания.

Джозеф Джачино руководит нейропсихологией в Сполдинге и говорит, что он обеспокоен тем, что больницы используют эту 72-часовую модель для пациентов с COVID-19, которым может потребоваться больше времени.Еще до пандемии коронавируса некоторые неврологи ставили под сомнение эту модель. В 2018 году Американская академия неврологии обновила свои рекомендации по лечению длительных «расстройств сознания», отметив, что в некоторых ситуациях может потребоваться больше времени и оценка.

Некоторые пациенты, такие как Фрэнк Кутитта, не имеют повреждений головного мозга. Что бы ни вызвало его длительный период бессознательного состояния, оно исчезло.

Если только пациентка ранее не указала, что она не хочет агрессивного лечения, «нам нужно действовать очень медленно, — говорит Джачино, — потому что мы еще не достигли точки, когда у нас есть прогностические показатели, приближающиеся к уровню уверенности, необходимому для начала лечения». принятие решения о прекращении лечения, потому что нет никаких шансов на значимое выздоровление.

Врачи, опрошенные для этой статьи, призвали всех рассказать своим близким, что вы ожидаете от «значимого выздоровления». Если вы столкнетесь с такой ситуацией, члены семьи должны спросить врачей об их уровне уверенности в каждом возможном исходе.

Некоторые Специалисты по медицинской этике также призывают клиницистов не торопиться, когда дело доходит до принятия решений о том, как быстро пациенты с COVID-19 могут вернуться в сознание. «, — говорит Др.Джозеф Финс, руководитель отдела медицинской этики Медицинского колледжа Вейла Корнелла. «Настало время для осторожности, потому что то, чего мы не знаем, может навредить нам и пациентам».

У Лесли и Фрэнка Кутитты последняя просьба: наденьте маску.

«С этой болезнью не стоит шутить, — говорит Лесли Кутитта. «Это разрушительный опыт».

Фрэнк Кутитта беспокоится обо всех пациентах, которые все еще страдают от COVID-19, и о тех, кто выжил, но имеет длительные повреждения.

«Я не считаю себя одним из них, — говорит он, — но есть много, много людей, которые предпочли бы умереть, чем остаться с тем, что у них есть после этого».

Причины, факторы риска, лечение и профилактика

Обзор

Что такое диабетическая кома?

Диабетическая кома — это опасное для жизни неотложное состояние, которое может случиться с вами, если у вас диабет. В диабетической коме вы без сознания и не можете реагировать на окружающую среду. Вы либо страдаете от высокого уровня глюкозы в крови (гипергликемия), либо от низкого уровня глюкозы в крови (гипогликемия). Если вы впадете в диабетическую кому, вам потребуется немедленная медицинская помощь.

Симптомы и причины

Каковы причины диабетической комы?

Диабетическая кома в основном вызывается чрезвычайно высоким или низким уровнем сахара в крови. Одним из таких состояний является диабетический гиперосмолярный синдром. Это происходит у людей с диабетом 2 типа. Если у вас развивается это состояние:

• Уровень сахара в крови может достигать 600 мг/дл.
• Обычно ваша моча не содержит кетонов.
• Ваша кровь будет намного гуще, чем обычно.

Другим заболеванием является диабетический кетоацидоз, который чаще встречается у людей с диабетом 1 типа. Вот что нужно знать об этом состоянии:

• Это может произойти при уровне сахара в крови всего 250 мг/дл или даже ниже в некоторых случаях.
• Ваше тело использует жирные кислоты вместо глюкозы в качестве топлива.
• Кетоны образуются в моче и крови.

Каковы симптомы диабетической комы?

Следующие симптомы являются предупредительными сигналами вашего организма о том, что уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок или слишком низок.

Всякий раз, когда у вас появляются эти симптомы, проверьте уровень сахара в крови. Если он слишком высокий или слишком низкий, лечите его в соответствии с инструкциями вашего лечащего врача, чтобы предотвратить диабетическую кому. Если у вас диабет в течение длительного времени, вы можете впасть в кому, не проявляя никаких симптомов.

Некоторые симптомы гипергликемии (высокий уровень глюкозы в крови):

• Усталость.
• Боль в животе.
• Одышка.
• Увеличение мочеиспускания.
• Слабый пульс.
• Сонливость.

Другие симптомы высокого уровня сахара в крови включают:

• Неустойчивая походка.
• Повышенная жажда.
• Учащенное сердцебиение.
• Сухость во рту.
• Фруктовый запах изо рта.
• Голод.

Низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия) также имеет признаки и симптомы. К ним относятся:

• Слабость и усталость.
• Потливость.
• Быстрое дыхание.
• Дрожь, нервозность и/или тревога.
• Тошнота.
• Путаница и проблемы со связью.
• Предобморочное состояние, головокружение.
• Голод.

Когда уровень сахара в крови слишком низкий, мозг не получает достаточно топлива. Это может быть вызвано:

• Злоупотребление алкоголем.
• Слишком мало ест.
• Слишком много тренируюсь.
• Слишком много инсулина.

Каковы факторы риска диабетической комы?

Хотя любой человек, страдающий диабетом, подвержен риску диабетической комы, причины зависят от типа диабета:

• У людей с диабетом 1 типа больше шансов впасть в диабетическую кому в результате диабетического кетоацидоза или гипогликемии. Это связано с тем, что люди с диабетом 1 типа всегда нуждаются в инсулине и имеют более широкий диапазон уровней глюкозы в крови, чем люди с диабетом 2 типа.
• У людей с диабетом 2 типа больше шансов впасть в диабетическую кому из-за диабетического гиперосмолярного синдрома, чем из-за диабетического кетоацидоза или гипогликемии.

Другие риски, которые могут привести к диабетической коме у любого больного диабетом, включают:

• Хирургия.
• Травма.
• Болезнь.
• Проблемы с доставкой инсулина.
• Плохое лечение диабета.
• Употребление алкоголя.
• Пропуск доз инсулина.
• Использование запрещенных веществ.

Каковы осложнения диабетической комы?

Осложнения диабетической комы включают необратимое повреждение головного мозга и смерть.

Диагностика и тесты

Когда необходимо обратиться к врачу при сахарном диабете?

Звоните поставщику медицинских услуг в следующих ситуациях:

• Если у вас диабет и уровень сахара в крови составляет 300 мг/дл или выше два раза подряд по неизвестной причине.
• Если у вас низкий уровень сахара в крови (менее 70 мг/дл), который не поднялся после трех процедур, позвоните своему лечащему врачу или 911.
• Если вы видите человека с диабетом, который выглядит сбитым с толку, у него может быть эпизод низкого уровня сахара в крови. При отсутствии лечения низкий уровень сахара в крови может привести к диабетической коме. Если человек все еще может следовать инструкциям, дайте ему или ей что-нибудь попить или поесть и вызвать скорую помощь или 911.
• Если вы видите, что кто-то с диабетом перестал реагировать, позвоните по номеру 911.

Если вы позвоните по номеру 911, сообщите респондентам, что у человека диабет, если они не могут общаться. Если у вас диабет, возможно, вы захотите носить медицинский идентификационный предмет, например браслет или колье.

Когда вас доставят в медицинское учреждение, медработники проведут медицинский осмотр и возьмут кровь для определения уровня глюкозы, кетонов и других веществ.

Управление и лечение

Как лечить диабетическую кому?

Если вы впадаете в диабетическую кому, вам необходимо срочно лечиться.Вы подвергаетесь риску повреждения мозга или смерти, если есть какая-либо задержка с ответом.

Если у вас слишком высокий уровень сахара в крови, вы получите:

• Внутривенные жидкости.
• Добавки фосфата, натрия и калия.
• Инсулин.

Если у вас слишком низкий уровень сахара в крови, вы получите:

• Глюкагон (гормон, повышающий уровень сахара в крови).
• Внутривенные жидкости.
• 50% раствор декстрозы.

Профилактика

Можно ли предотвратить диабетическую кому?

Вы можете помочь себе предотвратить диабетическую кому, приняв меры для поддержания уровня сахара в крови в целевых диапазонах.Встреча с сертифицированным преподавателем диабета (CDE) является важной частью понимания того, как лечить диабет. CDE поможет вам узнать о симптомах высокого и низкого уровня сахара в крови и о том, как лучше всего управлять своим состоянием.

Также важно, чтобы ваша семья, друзья и коллеги понимали, как помочь вам, если вам нужна помощь. Сообщите им о симптомах высокого и низкого уровня сахара в крови.

Что касается еды и питья, вот несколько советов по предотвращению диабетической комы:

• Узнайте о продуктах, влияющих на уровень сахара в крови, и о лучшем для вас плане питания.
• Не пропускайте приемы пищи.
• Всегда держите при себе лекарство от низкого уровня сахара в крови (например, четыре таблетки глюкозы, небольшую коробку сока или пять Life Savers®).
• Не пейте слишком много алкоголя.
• Попросите своего поставщика медицинских услуг выписать вам набор глюкагона и научите человека, оказывающего помощь, как его использовать, если у вас когда-либо возникнет сильный низкий уровень сахара в крови.

Другие рекомендации, которые помогут вам контролировать уровень глюкозы в крови:

• Проверяйте и записывайте уровень сахара в крови в часы, рекомендованные вашим лечащим врачом.
• Следуйте инструкциям по правильной дозировке и времени приема лекарств и инсулина.
• Узнайте, как различные виды упражнений влияют на уровень сахара в крови.
• Проверяйте мочу на наличие кетонов при высоком уровне сахара в крови.
• Спросите у своего поставщика медицинских услуг, когда и как вам следует проводить тест на кетоны.
• Проверяйте кетоны мочи при появлении симптомов диабетического кетоацидоза (ДКА).
• Рассмотрите возможность использования непрерывного монитора глюкозы, который отправляет предупреждение, если уровень сахара слишком низкий или слишком высокий.
• Узнайте, как справляться со стрессом.
• Носите ожерелье или браслет с медицинским опознавательным знаком, чтобы предупредить сотрудников службы экстренной помощи о том, что у вас диабет.

Научное заявление о прогнозировании выживания лиц, переживших остановку сердца

В настоящее время не существует никаких правил или установленных критериев того, как проводить исследование для прогнозирования выздоровления. Из-за низкого качества и ошибочных исследований решения, связанные с текущей политикой, могут привести к ошибкам прогнозирования, которые могут предсказать плохой результат для пациентов, у которых может быть хороший результат, или наоборот.Более того, отсутствие стандартов для прогнозирования результатов сделало практически невозможным надлежащее изучение методов лечения, которые потенциально могли бы излечить мозг и остальную часть тела после реанимации после остановки сердца.

Для разработки этого научного заявления научный подкомитет AHA по неотложной сердечно-сосудистой помощи сформировал международную группу экспертов по взрослым и педиатрическим специальностям неврологии, кардиологии, неотложной медицины, интенсивной терапии и ухода за больными. Цель группы состоит в том, чтобы сообщество клинических исследований разработало точный клинический тест для большинства пациентов после реанимации после остановки сердца, чтобы определить вероятный прогноз.

«Мы обязаны перед пациентами и их семьями сделать все возможное, чтобы не продлевать ненужные страдания, уравновешивая это и не прекращая лечение слишком рано, если у человека есть потенциал выздороветь с достаточно хорошим качеством жизни», — говорит Ромергрико. Геокадин, доктор медицинских наук, председатель экспертной группы и профессор неврологии, нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса. «При нынешнем положении дел мы должны признать ограничения в нашей практике в этой области, потому что у нас нет высококачественной науки, чтобы поддержать наши решения.

Согласно заявлению, около 8% из более чем 320 000 человек, перенесших остановку сердца вне медицинского учреждения в США, выписываются из больницы с хорошим исходом, тогда как подавляющее большинство реанимированных пациентов в конечном итоге впадают в кому. или другое состояние сознания из-за черепно-мозговой травмы. О большинстве смертей сообщается как о черепно-мозговой травме, однако только у 10% этих пациентов обнаруживаются клинические признаки смерти головного мозга. Большинство умирает от отключения от системы жизнеобеспечения, потому что, по прогнозам, у них будет мало функций мозга и, скорее всего, они не выздоровеют.

В настоящее время многие врачи ждут 48 часов после остановки сердца, пока пациент выйдет из комы, а некоторые даже предпочитают ждать 72 часа. Но из-за ограничений тестирования и других искажающих факторов, таких как терапевтическая гипотермия, прогнозирование результата может быть предвзятым и преждевременным.

Во время остановки сердца есть две стадии повреждения головного мозга: одна из-за нехватки кислорода, а другая, по иронии судьбы, происходит после возвращения крови. Заживление может начаться только после того, как пациент преодолеет это препятствие, что может занять не менее недели после остановки сердца.Это еще больше запутывает решение о том, как долго ждать пробуждения пациента. Седативные средства также могут влиять на некоторые диагностические показатели, определяющие функцию мозга, поэтому авторы обычно рекомендуют подождать семь дней или до тех пор, пока пациент не откажется от седативных средств, в зависимости от того, что произойдет позже.

«Одна из возможных причин того, что каждое отдельное лекарство, которое было протестировано в клинических испытаниях для лечения черепно-мозговой травмы после остановки сердца, могло оказаться неэффективным, заключается в том, что исследования предназначены для изучения эффектов этих лекарств через 30 или 90 дней после успешной реанимации после остановки сердца. но мы не даем большинству пациентов времени на восстановление в течение этого периода.Вместо этого ранние прогнозы восстановления (в течение 72 часов) делаются на основе исследований низкого качества», — говорит Геокадин. «Предоставив это заявление, поставщики медицинских услуг могут использовать его в качестве руководства для разработки более качественных и тщательных исследований, которые могут дать информацию о том, как проводить более качественные клинические исследования, которые приведут к улучшению медицинской практики и разработке полезных методов лечения для наших пациентов».

Авторы рассмотрели имеющиеся в настоящее время методы диагностики и их ограничения для проверки функции мозга, такие как оценка рефлексов, стимуляция чувствительных нервов в руке, измерение расширения зрачка после того, как светят фонариком в глаз, использование электроэнцефалограммы для оценки судорог, применение МРТ и компьютеризированных томография головного мозга и многое другое.Они надеются, что, правильно используя существующие или еще не разработанные инструменты в лучше спланированных исследованиях, исследователи смогут принять эти процедуры или усовершенствовать их, чтобы создать лучшую диагностику для прогнозирования долгосрочной функции мозга.

Заявление предлагает врачам-исследователям параметры для организации своих исследований, например, сколько людей им необходимо включить в исследование, какие статистические методы использовать, когда переоценивать функцию тех, кто выздоравливает, способы избежать предвзятости и последовательно применять протоколы.

В заключительном разделе заявления рассматриваются этические вопросы, такие как уважение пожеланий пациента или его семьи в отношении включения системы жизнеобеспечения и запрета на реанимацию. Авторы обращают внимание на то, что качество жизни является важным фактором, и подчеркивают, что в настоящее время имеется ограниченное количество данных о долгосрочных результатах после пробуждения, и необходимо проделать дополнительную работу.

---

В Интернете:

Внезапная остановка сердца, связанная с микседематозной комой из-за невыявленного гипотиреоза: клинический случай | BMC Endocrine Disorders

В этом клиническом случае показано тяжелое клиническое течение микседематозной комы.

Микседематозная кома является опасным для жизни и неотложным проявлением гипотиреоза. Однако из-за его редкости сообщалось лишь о нескольких случаях остановки сердца по прибытии в больницу [5, 6]. Большинство предыдущих исследований были сосредоточены на общем клиническом течении микседематозной комы. Тем не менее, в этом тематическом исследовании мы сообщаем о характерных результатах физикального обследования для обеспечения ранней диагностики микседематозной комы, вызванной гипотиреозом.

Предыдущий анализ [8] был проведен для выявления эпидемиологии микседематозной комы в Японии.Согласно исследованию, средний возраст начала заболевания составлял 77 лет, и две трети пациентов составляли женщины. Общая госпитальная летальность составила 29,5 %. Наибольшее количество больных было зимой. Госпитальная смертность была достоверно связана с более старшим возрастом и применением катехоламинов. Сердечно-сосудистые заболевания были наиболее частой сопутствующей патологией при поступлении, что могло быть обусловлено гипотиреозом, приводящим к дислипидемии, атеросклерозу, фиброзу миокарда и сердечно-сосудистым повреждениям. В нескольких исследованиях использовалась балльная система для диагностики микседематозной комы [9, 10], но не существует общих диагностических критериев микседематозной комы из-за ее редкости и внезапного начала.Японская ассоциация щитовидной железы объявила широко используемые оригинальные диагностические критерии, которые включают гипотиреоз, недостаточность центральной нервной системы, гипотермию, гиповентиляцию, сердечно-сосудистую недостаточность и гипонатриемию. Поэтому микседематозная кома часто клинически диагностируется на основании симптомов и клинического обследования, не дожидаясь результатов лабораторных исследований [11]. В данном случае мы рассматривали возможность того, что причиной нарушения сознания была гипоксически-ишемическая энцефалопатия после остановки сердца.Это было одной из причин, по которой его трудно было дифференцировать от поражения центральной нервной системы, включенного в диагностические критерии микседематозной комы. Поэтому мы клинически диагностировали у пациентки микседематозную кому, не дожидаясь ответа на заместительную гормональную терапию.

Выявлено несколько факторов, провоцирующих микседематозную кому, такие как инфекция, инфаркт миокарда (ИМ), переохлаждение, хирургическое вмешательство [12] и прием седативных препаратов [13]. Амиодарон также оказывает комплексное действие на щитовидную железу, так как его структура сходна со структурой тиреоидных гормонов [14, 15].При этом уровни свТ3 были несколько ниже, а уровни ТТГ выше после введения амиодарона по поводу ЖТ; следовательно, дозу LT3/LT4 необходимо было увеличить. Как следствие, врачи должны с осторожностью относиться к некоторым препаратам, вызывающим дисфункцию щитовидной железы, при лечении пациентов с микседематозной комой.

Из-за редкости этого состояния рекомендуемая стратегия заместительной терапии гормонами щитовидной железы остается неясной; таким образом, он был просто основан на мнениях экспертов и отчетах о случаях.В Японии пациентов с микседематозной комой обычно лечат LT4, с LT3 или без него [8].

Гормоны щитовидной железы оказывают разнообразное воздействие на сердце и сосудистую систему. Наиболее частыми признаками гипотиреоза являются брадикардия, умеренная артериальная гипертензия, сужение пульсового давления и ослабление активности при прекардиальном исследовании. Низкий сердечный выброс обусловлен брадикардией, снижением наполнения желудочков и снижением сократительной способности сердца. Системное сосудистое сопротивление может увеличиваться на 50%, а диастолическое расслабление и наполнение замедляются.Однако сердечная недостаточность встречается редко, поскольку сердечного выброса обычно достаточно для удовлетворения более низкой потребности в периферической доставке кислорода [16]. Гипотиреоз может привести к ускоренному развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, предположительно из-за сопутствующей гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии.

В этом случае у пациента был длительный недиагностированный тяжелый гипотиреоз, который способствовал нескольким факторам риска сердечно-сосудистых событий. В день поступления ожидалось развитие ИМ, спровоцировавшего микседематозную кому у больного. Следовательно, гемодинамика могла ухудшиться, что привело к эпизоду сердечно-легочной остановки (CPA). К счастью, общее состояние пациентки, в том числе ее гемодинамический статус, заметно улучшилось при заместительной терапии гормонами щитовидной железы, независимо от использования амиодарона при ЖТ. К сожалению, неврологическая дисфункция пациента не восстановилась.

В заключение, в данном случае представлено клиническое течение ХПА, вызванной недиагностированной микседематозной комой; это состояние характеризуется уникальными находками при физикальном обследовании.Наши результаты полезны для дифференциальной диагностики гипотиреоза, особенно диагноза, основанного на характерных данных медицинского осмотра в отделении неотложной помощи.

Клиницисты должны быть осведомлены о дифференциальной диагностике микседематозной комы на основании результатов физикального обследования и лабораторных исследований функции щитовидной железы, и лечение следует начинать немедленно, чтобы предотвратить возникновение осложнений.

Что такое кома? (для детей)

О чем вы думаете, когда слышите слово кома ? Кому (скажем: KO-muh) может быть трудно понять, особенно потому, что люди иногда в шутку используют слово «кома» для описания людей, которые глубоко спят или не обращают внимания.Но кома — это серьезное состояние, не имеющее ничего общего со сном.

Что происходит, когда кто-то находится в коме?

Человек, находящийся в коме, находится без сознания и не реагирует на голоса, другие звуки или какие-либо действия, происходящие поблизости. Человек еще жив, но мозг функционирует на самой низкой стадии бодрствования. Вы не можете встряхнуть и разбудить того, кто находится в коме, как того, кто только что заснул.

Что может вызвать кому?

Кома может быть вызвана разными причинами, в том числе:

• тяжелая травма головы, поражающая мозг
• изъятия
• инфекций головного мозга
• повреждение головного мозга, вызванное слишком длительной нехваткой кислорода
• передозировка (прием слишком большого количества) лекарств или других наркотиков
• ход
• химический дисбаланс (в организме из-за других болезней)

Когда происходит одно из этих событий, это может нарушить работу клеток мозга. Это может привести к повреждению частей мозга, отвечающих за сознание, и если эти части перестанут работать, человек останется без сознания.

Как люди заботятся о коме?

Кому-то, находящемуся в коме, обычно требуется помощь в отделении интенсивной терапии (ОИТ) больницы. Там человек может получить дополнительный уход и внимание со стороны врачей, медсестер и другого персонала больницы. Они следят за тем, чтобы человек получал жидкости, питательные вещества и любые лекарства, необходимые для поддержания здоровья организма.Иногда их вводят через крошечную пластиковую трубку, вставленную в вену, или через трубку для кормления, которая доставляет жидкости и питательные вещества непосредственно в желудок.

Некоторые люди в коматозном состоянии не могут дышать самостоятельно и нуждаются в помощи аппарата ИВЛ (скажем: ВЕН-тих-лай-тер), аппарата, который нагнетает воздух в легкие через трубку, помещенную в трахею. Персонал больницы также старается предотвратить появление пролежней у тех, кто находится в коме. Пролежни — это открытые язвы на теле, возникающие из-за того, что человек слишком долго лежит на одном месте без движения.

Семья человека может быть очень расстроена и расстроена, увидев любимого человека в коме, и они могут чувствовать себя напуганными и беспомощными. Но они могут помочь позаботиться о человеке. Выделить время, чтобы посетить больницу, почитать, поговорить и даже включить музыку для пациента очень важно, потому что вполне возможно, что человек сможет слышать, что происходит, даже если он или она не может ответить.

Что происходит после комы?

Обычно кома длится не более нескольких недель.Иногда, однако, человек остается в коме в течение длительного времени — даже лет — и почти ничего не может делать, кроме как дышать самостоятельно.

Большинство людей выходят из комы. Некоторые из них могут вернуться к нормальной жизни, которую они вели до того, как заболели.

По телевизору кажется, что кто-то в коме сразу просыпается, оглядывается и может нормально думать и говорить. Но в реальной жизни такое случается редко. Выходя из комы, человек, вероятно, будет сбит с толку и лишь медленно будет реагировать на происходящее.Потребуется время, чтобы человек начал чувствовать себя лучше.

Полное возвращение человека к нормальной жизни после пребывания в коме зависит от того, что вызвало кому и насколько сильно пострадал мозг. Иногда люди, выходящие из комы, остаются такими же, как и раньше, — они могут вспомнить, что с ними было до комы, и могут делать все, что делали раньше.

Другим людям может потребоваться терапия, чтобы заново научиться базовым вещам, таким как завязывать шнурки на ботинках, есть вилкой или ложкой или заново учиться ходить.У них также могут быть проблемы с речью или запоминанием вещей.

Однако со временем и с помощью терапевтов многие люди, побывавшие в коме, могут добиться значительного прогресса. Они могут быть не совсем такими, какими были до комы, но они могут делать многое и наслаждаться жизнью со своей семьей и друзьями.

Расстройства сознания — NHS

Расстройство сознания или нарушение сознания — это состояние, при котором на сознание влияет повреждение головного мозга.

Сознание требует как бодрствования, так и осознания.

Бодрствование — это способность открывать глаза и выполнять основные рефлексы, такие как кашель, глотание и сосание.

Осознание связано с более сложными мыслительными процессами, и его труднее оценить.

В настоящее время оценка сознания основывается на физических реакциях, обнаруживаемых во время осмотра.

Основными расстройствами сознания являются:

• кома
• вегетативное состояние
• состояние минимального сознания

Кома

Кома — это когда человек не проявляет признаков бодрствования и признаков сознания.

Человек в коме лежит с закрытыми глазами и не реагирует на окружающую среду, голоса или боль.

Кома обычно длится менее 2–4 недель, в течение которых человек может проснуться или перейти в вегетативное состояние или состояние минимального сознания.

Подробнее о комах.

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние — это когда человек бодрствует, но не проявляет никаких признаков сознания.

Человек в вегетативном состоянии может:

• открыть глаза
• просыпаться и засыпать через равные промежутки времени
• имеют базовые рефлексы (например, моргают, когда их пугает громкий шум, или отдергивают руку, когда ее сильно сжимают)

Они также могут регулировать свое сердцебиение и дыхание без посторонней помощи.

Но человек в вегетативном состоянии не проявляет никаких осмысленных реакций, таких как слежение за объектом взглядом или реакция на голос.

Они также не проявляют никаких признаков эмоций.

Если человек длительное время находится в вегетативном состоянии, это может считаться:

• продолжающееся вегетативное состояние , если оно длится более 4 недель
• постоянное вегетативное состояние в течение более 6 месяцев, если оно вызвано нетравматической травмой головного мозга, или более 12 месяцев, если оно вызвано черепно-мозговой травмой

Если у человека диагностировано постоянное вегетативное состояние, выздоровление крайне маловероятно, но не невозможно.

Состояние минимального сознания

Человек, демонстрирующий ясное, но минимальное или непоследовательное осознание, классифицируется как находящийся в состоянии минимального сознания.

У них могут быть периоды, когда они могут общаться или отвечать на команды, например двигать пальцем, когда их об этом просят.

Человек может войти в состояние минимального сознания после комы или вегетативного состояния.

В одних случаях состояние минимального сознания является этапом на пути к выздоровлению, а в других оно является постоянным.

Как и в случае вегетативного состояния, продолжающееся состояние минимального сознания означает, что оно длится более 4 недель.

Но диагностировать постоянное состояние минимального сознания сложнее, потому что оно зависит от таких вещей, как:

• вид черепно-мозговой травмы
• насколько серьезна травма
• насколько человек отзывчив

В большинстве случаев состояние минимального сознания обычно не считается постоянным, пока оно не продлится несколько лет.

Почему они происходят

Расстройства сознания могут возникнуть, если повреждены части мозга, связанные с сознанием.

Эти виды черепно-мозговых травм можно разделить на:

• черепно-мозговая травма – результат тяжелой травмы головы, такой как травма, полученная во время автомобильной аварии или падения с большой высоты
• нетравматическая черепно-мозговая травма – когда повреждение головного мозга вызвано состоянием здоровья, например, инсультом
• прогрессирующее поражение головного мозга – когда мозг постепенно повреждается с течением времени (например, из-за болезни Альцгеймера)

Подробнее о причинах расстройств сознания.

Постановка диагноза

Расстройство сознания будет подтверждено только после тщательного тестирования, чтобы определить уровень бодрствования и осознания человека.

Эти обследования должны проводиться лицом, имеющим опыт работы с расстройствами сознания, хотя также следует принимать во внимание мнение других медицинских работников и членов семьи.

Для некоторых состояний нарушения сознания, таких как вегетативное состояние и состояние минимального сознания, существуют рекомендуемые критерии, помогающие подтвердить диагноз.

Подробнее о диагностике расстройств сознания.

Лечение и уход

Лечение не может обеспечить выход из состояния нарушенного сознания.

Вместо этого используется поддерживающее лечение, чтобы дать наилучшие шансы на естественное улучшение.

Это может включать:

• питание через зонд для кормления
• убедитесь, что человек регулярно перемещается, чтобы у него не развились пролежни
• мягко тренирует суставы, чтобы они не напрягались
• содержать свою кожу в чистоте
• управление кишечником и мочевым пузырем (например, использование трубки, известной как катетер, для дренирования мочевого пузыря)
• содержать зубы и полость рта в чистоте
• предлагает возможности для периодов значимой деятельности – например, слушать музыку или смотреть телевизор, показывать фотографии или слушать разговоры членов семьи

Сенсорная стимуляция

В некоторых случаях для повышения реактивности можно использовать лечение, называемое сенсорной стимуляцией.

Это включает в себя стимуляцию основных органов чувств, таких как зрение, слух и обоняние.

Обычно этим занимается обученный специалист, но часто к участию приглашаются члены семьи.

Некоторые примеры сенсорной стимуляции включают:

• наглядный – показ фотографий друзей и семьи или любимый фильм
• слух – говорить или играть любимую песню
• запах – положить цветы в комнату или распылить любимые духи
• прикосновение – держание за руку или поглаживание кожи разными тканями

Не совсем понятно, насколько эффективна сенсорная стимуляция, но иногда ее считают полезной.

Восстановление

Невозможно предсказать шансы улучшения состояния человека в состоянии нарушенного сознания.

Во многом зависит от:

• вид черепно-мозговой травмы
• насколько серьезна травма
• возраст человека
• как долго они находятся в состоянии

Некоторые люди выздоравливают постепенно, тогда как другие остаются в состоянии нарушенного сознания годами. Многие люди так и не приходят в сознание.

Известны лишь единичные случаи прихода людей в сознание через несколько лет.

Те немногие люди, которые приходят в сознание по прошествии этого времени, часто имеют серьезную инвалидность, вызванную повреждением их головного мозга.

Прекращение нутритивной поддержки

Если человек находится в вегетативном состоянии в течение как минимум 12 месяцев, может быть рекомендовано прекращение нутритивной поддержки.

Это потому что:

• шансов на восстановление к этому моменту практически нет
• продление жизни не принесет пользы заинтересованному лицу
• продление лечения может дать ложную надежду и вызвать ненужный эмоциональный стресс у друзей и семьи соответствующего лица

Медицинская бригада обсудит проблему с членами семьи.

Прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие действия, решение должно быть передано в суды Англии, Уэльса и Северной Ирландии.

Решение суда в Шотландии не требуется, но его часто запрашивают.

Если суд соглашается с решением, команда паллиативной помощи обычно привлекается к планированию отмены.

Как только нутритивная поддержка будет в конечном итоге прекращена, человек умрет в течение нескольких дней или недель.

Синдром замкнутости

Синдром запертого человека имеет черты, сходные с расстройствами сознания, но рассматривается и лечится по-разному.

Человек с синдромом запертости находится и в сознании, и в сознании, но полностью парализован и не может говорить.

Обычно они могут двигать глазами и иногда могут общаться, моргая.

Последняя проверка страницы: 06 августа 2018 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 06 августа 2021 г.

.